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从两种组方四逆散探讨四逆散证治与应用——读《桂林古本伤寒杂病论》有感 作者：谢忠礼 单位：河南中医药大学 文章编号：Y506A316 桂林古本《伤寒杂病论》传为张仲景家族自传《伤寒杂病论》手抄本，全书16卷，与通行本（即赵刻本《伤寒论》与《金匮要略》）《伤寒杂病论》的内容差异较大。本文通过对桂林古本《伤寒杂病论》与赵刻本《伤寒论》中少阴病篇四逆散的对照，探讨两种组方四逆散证治异同，以求其临床应用。 1.桂林古本四逆散及证候分析 桂林古本四逆散出卷十一《辨少阴病脉证并治》，组成为炙甘草二两、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两，主治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。”从药物组成看，本方与四逆汤、四逆加人参汤同，唯药物剂量不一致。从主治及方药组成看，治少阴阳衰阴盛之手足厥逆证。咳因阴寒犯肺，故重用干姜温肺祛寒、五味子敛肺止咳；下利为肾阳不足，胃肠传导失司，关门失约，故亦用干姜温暖中土、五味子收涩固脱，故曰“并主下利”；悸因阳虚心无所主，加桂枝通阳定悸；小便不利因阳虚水气内停，加茯苓淡渗利水；泄利下重因阳虚气滞，加薤白以泄气滞；腹中痛因阳虚失于温养，寒滞经脉，四逆散为回阳救逆之剂，无需加药。 2. 赵刻本四逆散及证候分析 赵刻本《伤寒论》四逆散出卷十一《辨少阴病脉证并治》，组成为炙甘草、枳实、柴胡、芍药各等分，本方在赵刻本中组成是唯一的，四逆散只此一方。主治证候与桂林古本相同。但赵刻本四逆散无回阳救逆之功而有疏理气机之效。如此，则本少阴病非少阴阳虚之少阴病，当属少阴病疑似证，为肝胃气滞，阳气郁而不达，故现四肢逆冷，即所谓气厥证。咳与下利因肝郁犯肺，横克脾土，肺气上逆则咳，脾运失职则利，故加干姜温暖中土，五味子收敛肺气；悸因气郁不宣，故用桂枝温通心阳；小便不利因气机郁滞，决渎失职，故加茯苓淡渗利水，导水下行；腹中痛因肝寒筋脉拘急，故加附子温肾以涵养肝木；木郁气滞，脾土不舒，传化受阻，故加 薤白下气散结。 3.桂林古本中赵刻本四逆散主治少阳病 赵刻本四逆散方药组成在桂林古本中见于卷十《辨少阳病脉证并治》，名为“柴胡芍药枳实甘草汤”，是少阳病胆气上逆的正治方。组成为“柴胡八两，芍药三两，枳实四枚，炙甘草三两”，主治“少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，”方后亦无加减法，本方与赵刻本四逆散组成完全一致而药物剂量不同，但主治病证完全不同。因少阳主枢，足少阳内合于胆，少阳枢机不利，则气上逆；少阳经气不通，则胁下痛；少阳胆热犯胃，则呕逆，故曰“此为胆气不降也”。 4.四逆散服法及方后加减法对比 不论是桂林古本中四逆散，或赵刻本中四逆散，服用方法是相同的，即以“白饮和服方寸匕”。方后加减法微有不同，在桂林古本中，“咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利，”赵刻本中无去人参项；“悸者，加桂枝五分，”二本相同；“小便不利者，加茯苓五分，”二本相同；“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服，”二本相同；赵刻本中有“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。”桂林古本中无此项。从服法及方后加减法看，二本内容基本是一致的。 5. 两种组方四逆散应用分析与质疑 桂林古本四逆散从组成看，当是四逆汤散剂，属少阴病寒化证之正治方，具有回阳救逆，益气固阴之功。从本证在原著中所处的位置看，不论是桂林古本还是赵刻本，均接于通脉四逆汤证之后，而通脉四逆汤主治少阴阳衰，阴寒内盛，格阳于外之“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。”贯穿前后文分析，四逆散主治少阴病因阳气虚衰，阴寒内盛之四肢厥逆证似更合理。结合桂林古本中四逆汤证治和四逆加人参汤证治可知，四逆散当属四逆汤散剂无误。由此说明赵刻本中四逆散组成当有误无疑。但从今天的临床实际出发，四逆汤属少阳阳衰，阴寒内盛之危重证，作散剂服用并不多见。而赵刻本四逆散属于柴胡剂范畴，具有疏理气机之效，可以看成是中医学理气剂的祖方，后世演化出柴胡疏肝散等名方，对赵刻本四逆散的解释归于少阴病疑似证者多。从临床应用角度来看，赵刻本四逆散用于肝气郁滞，气机郁而不达所致的四肢逆冷证，确有佳效。故从临床角度讲，赵刻本四逆散治疗四逆证也是正确的。另外，赵刻本四逆散用于肝胆气逆所致的多种病证有较好疗效，则说明桂林古本《伤寒杂病论》中“柴胡芍药枳实甘草汤”主治少阳胆气上逆无疑也是正确的。 通过以上对比与分析，问题出现了，即在《伤寒杂病论》的历史传承中，是哪家没有遵从原著？但历史不能重现，这需要精准的考证以解答。但从临床应用的现实出发，通过两个四逆散的对比分析，对桂林古本四逆汤（散）的临床应用和对赵刻本四逆散（桂林古本柴胡芍药枳实甘草汤）的临床应用有了更确切的认识，即回阳救逆者，则用桂林古本四逆散及汤或用赵刻本四逆汤；少阳枢机逆乱，肝胆气逆者，则用桂林古本柴胡芍药枳实甘草汤或赵刻本四逆散。 |
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