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讲者： 王佐林 同济大学口腔医学院 随着口腔种植技术在临床中的推广，以及人们对口腔健康要求的提高，越来越多的患者选择对缺失牙进行种植修复治疗。对多颗牙缺失的修复以及对无牙颌的种植修复已成为诸多患者的需要。随着医疗器械的发展，种植导板的出现一定程度上提升了口腔种植手术的便利性与准确性。在今年的华南口腔展中，同济大学口腔医学院院长王佐林教授从“以修复体为导向”的种植理念出发，介绍了种植导板在种植手术中的应用，本期《今日口腔》将与大家分享王佐林教授讲座的精彩内容，希望对医师们开展种植导板引导下的种植手术能够有所帮助。 王佐林教授介绍，“以修复为导向的种植技术”理念指在口腔种植修复治疗过程中，为了实现预期的功能与美学效果，并满足生物力学的要求获得长期的维存率，按理想状态的修复体所要求的位置、方向及角度植入种植体，制定理想状态的修复体所需要的种植外科治疗方案。 在以往常见的单颗牙缺失的种植修复中，种植医师在制定治疗方案时常无须将修复“咬合关系”作为难点考虑；而对于多颗牙缺失或无牙颌的种植病例，因其口内情况受缺牙数量影响，常出现如颌骨的病理、生理性吸收等，引起患者咬合变化，从而影响最终修复体的就位、方向与功能恢复。故对于多颗牙缺失及无牙颌病例的种植修复，“以修复体为导向的种植技术”理念尤为重要，医师须对术后的咬合关系、修复体的方向与位置、修复体功能恢复等方面进行全面考虑。 王佐林教授回顾了种植手术导板的出现与发展：在以往，医师依靠临床经验和术前影像学信息来进行种植手术；1986年，菲林哈姆（Fellingham）医师首次应用了种植导板技术辅助种植外科手术的实施，当时并没有引起人们的重视，此时种植导板的应用仅局限于对种植方向的把握，并未涉及到使用数字化技术引导种植体的位置、深度、修复体的方向等因素。最开始的压膜式导板技术实现的仅仅是对种植体植入位点的控制，而经过不断地发展，已有多个学者报道了不同的导板制作方法，目前计算机三维影像成像技术、种植体设计软件、数字加工技术推动了种植手术导板的应用。
种植导板最初的分类 据王佐林教授介绍，种植导板最初的类型可分为诊断模板、放射线模板、种植手术导板。 其中，诊断模板用于术前评估与术后修复体效果的评价，从某种意义上说，没有诊断模板，很难做出较为精确的手术导板；放射线模板利用影像学方法确定硬组织状况，在锥形束CT应用于临床之前，放射线模板是临床中非常重要的工具。 王佐林教授同时提出设想：在未来，或可通过多种渠道（如通过采集到的患者影像学资料等）进行数字化导板的制作等。 种植手术导板的分类 种植手术导板是目前我们最为熟悉的种植导板，其界定了种植手术的方向、深度与安全性，在临床中应用较为广泛。 种植手术导板按照发展可分为传统外科导板、基于颌骨三维物理模型定位导向模板与数字化外科导板。其中数字化外科导板是基于所有的信息，将诊断模板中的信息准确地转化到手术外科导板上，为医师临床操作提供指导与帮助。数字化外科导板又分为全导航数字化外科导板、单程导航数字化外科导板、牙支持式外科导板、黏膜支持式外科导板与骨支持式外科导板。 常见种植导板按照支持组织类型，可分为黏膜支持式、骨支持式及牙支持式；按照植入限制类型分类，可分为不限制（不精确的限制）、部分限制（限制方向但不限制深度）及完全限制（精确度较高）。 王佐林教授还提到了目前对于种植导板的体内与体外研究。特布什（Turbush）、奥赞（Ozan）等进行的体内研究显示，牙支持式种植导板优于骨支持式和黏膜支持式。体外研究显示，黏膜支持式种植导板略差于骨支持式和牙支持式导板。体内体外研究均表明，黏膜支持式导板精确性相对略差。
虽然目前的种植导板的制作是由技工室完成，但医师们也应一定程度了解其制作流程。 王佐林教授介绍，传统的导板（热压膜技术制作）流程为取模、翻制石膏模型、雕刻蜡型、再翻制石膏模型、真空压膜压制导板、植入位点备孔插入导板，这种导板在临床应用中的局限性在于未能精确考虑到颌骨的三维解剖结构；而数字化导板的制作流程为制作放射导板、颌骨CT扫描并导入相应软件、颌骨的三维重建、依据颌骨三维解剖结构与咬合关系进行设计、数控技术或快速成型技术加工制造。
植入位点的骨量 以修复为导向的种植技术集中体现在种植手术导板的应用。 应用种植手术导板技术时需要考虑的一个重要问题是植入位点的骨量——骨量充足还是骨量不足。 其中需要重点考虑的是骨的密度问题，因为骨密度影响到是否需要进行骨增量。植骨一定程度上会影响到种植后的初期稳定性，此时就需要考虑在手术过程中是选择先锋钻引导下的种植还是外科导板引导下的种植。 附着龈状态 王佐林教授同时还介绍了附着龈状态在选择先锋钻引导还是外科导板引导、微创手术还是翻瓣切开时有着重要意义。 并不是有了种植导板，种植手术所有的环节就都是“安全”的了，医师还要考虑到植入的速度、先锋钻提拉的频率等问题，以获得较好的治疗效果。 种植导板的优点 种植导板在治疗过程中有以下四个优点。 ① 精确定位种植体位置，避免了手术的盲目性等引起的并发症。 ② 精确地测量牙槽骨的宽度和高度。 ③ 对于多牙缺失、无牙颌或骨缺损的情况，降低了手术难度。 ④ 微创，一定程度上减少了软组织损伤。 种植导板的局限性 目前，种植导板的主要局限性有： ① 对患者张口度要求较高，尤其后牙区；② 手术视野不够开阔，预备完成后，建议在植入前取下导板检查植入深度、方向；③ 降低了术者的触觉灵敏性；④ 对张口度不足的患者有一定局限性；⑤ 种植导板一定程度阻挡了种植窝洞的散热，需要反复提拉及大量冷却的生理盐水冲洗；⑥ 增加了患者经济负担，目前国内的软件及加工可一定程度降低这部分费用，缩短制作时间。 （本文由 郝帅 根据 王佐林 教授讲座整理报道） 专家简介  王佐林，现任同济大学口腔医学院院长、同济大学附属口腔医院院长、口腔颌面外科教研室主任、口腔种植中心主任，博士生导师、教授、主任医师。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员、中国医师协会口腔医师分会副会长、中华口腔医学会常务理事、上海市医师协会口腔医师分会会长、《口腔颌面外科杂志》主编、《上海口腔医学杂志》和《口腔医学杂志》副主编及十余本专业杂志编委。1996-2004年期间在日本留学工作8年，2002年于日本长崎大学获得齿学博士学位，2002-2004年担任日本长崎大学齿学部齿科助手/文部教官。2008年作为国家留学基金委高级访问学者访问美国加州大学洛杉矶分校（UCLA），交流国际先进的口腔种植技术方法及理念。 擅长口腔种植义齿修复技术。在国内率先报道并开展超声骨刀在上颌窦底内提升术中的应用、小开窗术在上颌窦底外提升术的应用、种植义齿牙冠高度与咬合力关系的研究。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第127期第03~04版 ★转载请获本公众平台许可 “发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》
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