临床┃貌似腰椎间盘突出症，竟是反应性关节炎

腰及下肢疼痛，初诊腰椎间盘突出症

某一天，研究生小李和笔者查房，小李向笔者介绍了昨天从疼痛科转来的一位患者：“患者，男，27岁，因‘腰及右下肢疼痛10余天’入我院疼痛科。患者10余天前无明显诱因出现腰及右下肢酸痛，表现为右下肢用力时发作性针钻样疼痛，晨轻暮重，每次发作1～3 s缓解。到当地医院就诊，查腰椎CT提示腰3/4、腰4/5椎间盘膨出，给予针灸、声波治疗，症状无明显好转。遂就诊于我院，拟诊腰椎间盘突出症收入院。”

笔者问道：“那为什么转到我们呼吸科呢？”

小李说道：“患者在住院期间有发热，胸部CT检查两肺斑片状阴影，诊断考虑‘肺炎’转到我们科的。”接着小李压低了声音，表情神秘地对笔者说道：“病历上疼痛科写外生殖器疣10余天，所以接触的时候要小心。”

笔者听完也没在意，看了看胸部CT示两下肺多发斑片影，血C反应蛋白增高，诊断肺炎没有问题，抗感染治疗的方案也合理，所以对治疗方案没有做调整就离开了。到了下午，护士打电话来说患者腰痛很剧烈，正好笔者当班，就到床边详细了解了一下情况。

原来患者前一段时间有过冶游史，3周前出现过无菌性尿道炎，尿道口有脓性分泌物但分泌物培养均阴性，给予青霉素治疗3 d和头孢菌素口服10 d，尿道炎的症状已好转。10 d前，患者出现右髋部和右膝关节疼痛，伴有僵硬的感觉，疼痛越来越严重，以至于后来只能在床上休息，甚至翻身及弯腰亦疼痛难忍，曾用塞来昔布(西乐葆)10 d，疼痛无改善。除此之外，患者还有眼睛轻微痛痒等症状，患者自以为是游泳所致。

细致查体后对诊断产生怀疑

笔者见病历中的诊断为“腰椎间盘突出症”，于是做体格检查：腰椎活动受限，腰4/5、腰5/骶1可疑压痛和叩痛，右侧髂腰角有压痛，坐骨神经出口处无压痛，梨状肌下孔无压痛。右侧直腿抬高试验阴性，双下肢屈髋屈膝试验阴性，右膝关节无压痛，但其肌腱处压痛明显。双下肢感觉、肌力正常，膝反射及跟腱反射正常存在。做完这套检查后笔者开始对用腰椎间盘突出症解释患者如此严重的症状产生了怀疑。

接着再查看化验结果：外周血白细胞9.4×109/L，中性粒细胞77.8%，淋巴细胞13.5%，血红蛋白121 g/L，超敏C反应蛋白56 mg/L；免疫球蛋白和补体、男性肿瘤五项正常；降钙素原0.11 ng/mL(参考值0～0.5 ng/mL)；抗核抗体和血管炎抗体均正常；尿道口分泌物查人类乳头瘤病毒6、11、16、18型DNA和分泌物单纯疱疹病毒Ⅱ型DNA均是阴性；腰椎磁共振平扫：腰4/5椎间盘变性伴膨出；骶髂关节磁共振：右侧骶髂关节关节面模糊，局部见短T1长T2信号影，骨质无吸收破坏，右侧髂腰肌后缘处条片状长T2信号改变。

看完化验单后，笔者思索片刻，对小李说：“明天给患者查一下HLA-B27，如果晚上患者疼痛明显，临床给予吲哚美辛栓塞肛对症处理。”

第二天一早，小李见到笔者后兴奋地说：“患者昨天右腰痛明显，又伴有低热，因此我给予患者吲哚美辛栓塞肛，没想到患者不仅体温正常了，腰痛也好多了，今天一早能下地走路了。”听完小李的话，笔者心中对于诊断更加有自信了，“等血液化验HLA-B27结果出来就可以作出诊断了。”

HLA-B27检测结果证实反应性关节炎诊断

下午小李兴奋地问笔者：“HLA-B27检测阳性，患者的诊断是什么？”

笔者笑道：“看你急的，我的诊断是反应性关节炎，以前称之为赖特综合征。1916年最先是赖特描述了1例骑兵军官出现了关节炎、尿道炎和结膜炎三联征。诊断标准：①有不洁性交史或者痢疾史；②尿道炎或者宫颈炎；③眼炎(结膜炎或者虹膜炎)；④皮肤黏膜病变(龟头炎、溃疡)；⑤下肢为主的非对称性寡关节炎。我们收治的这位患者基本上都符合。”

小李问：“为什么要查HLA-B27，这个结果阳性意味着什么？”

笔者说道：“反应性关节炎并不常见，有过不洁性交史的人不少，但就算我们三甲医院每年诊断的反应性关节炎也不过2～3例。其原因和患者基因多态性有关。不知道你有没有发现，患者的症状、影像学改变和强直性脊柱炎有些类似，而强直性脊柱炎患者HLA-B27多为阳性。我国正常人HAL-B27阳性率为6%～8%，但反应性关节炎患者高达75%～95%。检测HLA-B27的意义在于当没有出现典型三联征时作为一种鉴别的手段，如果HLA-B27阴性就要排除个病了。”

小李问道：“患者最初诊断多个疾病，入院时诊断腰椎间盘突出症，而且腰椎磁共振也支持诊断。你不是骨科或疼痛科医生，为什么敢于推翻前面医生的诊断？”

笔者笑道：“现在分科过细，很多医生的临床思维严重受到自身专科的束缚，虽然我是呼吸科医生，但我长期以来坚持一元论的思维方式并从中受益匪浅。从朴素的唯物主义观念看问题，事物总是相互联系的，因此在遇到一个患者在某一时间段内同时或者接连出现不同部位的症状，要首先想到是不是能用一种疾病来解释。另外，不要轻信其他医生的判断，患者的腰椎磁共振仅有轻度的椎间盘突出，与下肢严重疼痛是不符合的？而且直腿抬高试验阴性也不支持腰椎间盘突出症。我亲自体检患者发现膝关节肌腱处压痛明显，这不符合我们常见的关节炎症状，所以我自己找相关书籍查阅，提到局部肌腱端病是反应性关节炎独特的关节病变。另外，患者关节炎的特点是单发的、非游走性的，这和系统性疾病的关节炎也有很大不同。”

小李又问道：“对患者骶髂关节磁共振中的右侧髂腰肌后缘处条片状长T2信号改变如何理解？”

笔者答道：“骨科医生告诉我，这个检查结果其实是强直性脊柱炎独特的影像学特点，即非对称性椎旁逗号样骨化，而反应性关节炎和强直性脊柱炎有很多的相似性，因此也是诊断赖特综合征的依据之一。”

小李说：“其实这个疾病我院楚院长也曾经提起过，但是从来没遇到过，今天能够诊断出第1例，让我对这个病又有了更深的认识。”

笔者说道：“所谓患者是最好的老师，书本的东西看得再多，如果没有亲自遇到典型患者印象也不会深刻。但反过来说，如果没有一定的知识积累，平时疏于业务学习，像如此典型的患者即使出现在眼前也会错过。因此理论学习和临床实践一定要形成良性互动才能提高我们的临床水平。”

作者：沈凌（杭州市第一人民医院呼吸科）