一个八旬老翁引发的“血”案的病例思考

男性患者，79岁，离休干部

主  诉：反复咳嗽咳痰30年，再发伴气急4天。

现病史：30年前受凉后出现咳嗽咳痰，白天为重，痰量较多，无发热，治疗后好转，近5年来反复多次发作，冬天多见，逐渐加重，每年住院2-3次，2年前出现夜间休息不能平卧，需垫2个枕头。4天前再发咳嗽咳痰，我院胸片提示“慢支，肺气肿”，拟收住入院。

既往史：3年腰椎间盘突出症手术。前列腺增生10余年。

个人史：抽烟2包/天*30年，已戒20年。

体格检查：T 36度，P 88次/分，RR 28次/分，BP 140/78mmHg。神志清，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，桶状胸，叩诊呈过清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音。心脏无殊。双下肢无水肿。

初步诊断：

1. 慢性支气管炎急性发作；

2. 慢性阻塞性肺气肿；

3. 前列腺增生；

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辅助检查：

心超提示：

1.二尖瓣前后叶对合欠佳伴中度反流；

2.中度三尖瓣反流伴重度三尖瓣反流；

3.心律不齐”。

血气示：FiO₂ 21%，PH 7.420，PaO₂ 93.9mmHg，PaCO₂ 38.6mmHg，SBC 24.9mmol/L。

肺功能示：重度阻塞性通气功能障碍，FEV1 45%，支气管扩张试验阴性。

动态心电图示：频发房性早搏。

 

最后诊断：

1. 慢性阻塞性肺病急性急性加重期；

2. 肺源性心脏病代偿期；

3. 二尖瓣脱垂；

4. 频发房性早搏；

5. 前列腺增生；

 

治疗：

予可乐必妥抗感染，雾化普米克令舒2mg+万托林0.5ml+爱全乐2ml tid解痉平喘后予1月8日出院。

肺功能提示重度COPD，予舒利迭50/500ug 1吸 bid带药回家。

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2009.1-2009.7

使用舒利迭50/500ug 1吸 BID治疗后，未复查肺功能。诉胸闷气急较前明显好转。

2009.9.1：

患者1月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰气急，在当地医院予抗感染、扩张支气管治疗，患者好转不明显。

4天前患者出现夜间不能平卧，伴有咳嗽咳痰增多。

 

查体：RR 22次/分，颈静脉无充盈怒张，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺弥漫性哮鸣音，心律不齐，双下肢无水肿。

 

初步诊断：

1. AECOPD？

2. 心衰？

3. 继发肺炎

4. 气胸？

5. 肺栓塞？

 

辅助检查：

 

血气示：FiO₂ 33%，PaO₂ 59.4mmHg， PaCO₂ 37.2mmHg；DDi 2.87ug/ml；

双下肢静脉B超：未见明显异常。

心超提示：

1.二尖瓣前后叶对合欠佳伴中度反流；

2.轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压。

 

CTPA示：左下肺动脉栓塞，慢支肺气肿，肺大疱（图1）

图1

 

NT-proBNP 295pg/ml，心肌酶谱正常；

Tropnin I<0.01ng>

自身免疫大套，肿瘤全套阴性。

同型半胱氨酸正常。

 

诊断及治疗：

诊断为“AECOPD、左下肺动脉血栓栓塞症”，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化吸入支气管扩张剂，患者同意参加药物临床研究，予利伐沙班抗凝治疗。

9.3 血气：FiO₂ 29%，PaO₂ 100.8mmHg

2009.9.10患者好转出院，继续舒利迭50/500ug 吸入 bid。

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其后2010.1.12患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气急再发5天”再次来我院，诊断为“AECOPD”。

予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，甲强龙针40mg qd，利伐沙班抗凝及普米克令舒2mg  tid雾化解痉平喘治疗。

 

CTPA示：图2

图2

 

1.22起出现黑便，无腹痛腹泻，无呕吐（图3）。

 

图3

 

1.25凌晨：患者诉右下腹痛伴有腹胀明显。

急诊行上腹部CT提示“升结肠扩张明显，结肠肝曲梗阻可能。

1.25急诊行右半结肠切除术；

术中情况：

结肠肝曲大小约3*4肿块，质硬，活动度差，与周围组织界限不清，肿瘤侵出浆膜呈，肠系膜可及肿大淋巴结，但未侵犯周围十二指肠等组织，肿瘤呈缩窄型生长，将结肠管腔闭锁，肿瘤远端肠管瘪陷，近端升结肠及回盲部肠管极度扩张，肠管内积液积气。余无殊。

病例示：溃疡型，高-中分化腺癌，浸润至外膜，伴淋巴结转移（1+/15）及癌结节形成，切缘阴性（图4）

 

 

图4

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术后1周：

患者无明显腹痛腹泻，愈合良好。

患者进食流质。

 

1周后：

患者诉右侧腹痛明显。

查体：右腹部肌卫。考虑吻合口漏。

行剖腹探查，术后患者血压不能维持，自动出院。