主任提问：给慢阻肺患者吸氧需要低流量还是低浓度？

吸氧是慢阻肺患者的常用治疗措施之一。但是，如何进行氧疗，对于不同病程分期的慢阻肺病人是有所不同的。

在开始讨论之前，我们需要复习以下知识点

1. 慢阻肺病程分期包括稳定期和急性加重期；

2. 高流量或低流量吸氧只是流量高低变化，在实际应用中，可以高流量低浓度吸氧，也可低流量高浓度吸氧。

3. 临床工作中所用到的普通鼻导管、普通面罩、储氧面罩属于低流量氧疗装置，此类装置提供的流量通常不能满足患者的吸氧需求，其提供的氧气通常被吸入的室内空气所稀释，患者实际吸入氧浓度可变且难以准确计算。

文丘里（Venturi）面罩和高流量呼吸湿化治疗仪则属于高流量氧疗装置，此类装置提供的气体流量持续大于患者的峰值吸气流量，吸入气体全部由氧疗装置提供，通常没有空气的稀释，吸入氧浓度可预设且相对恒定。

4. 多版本内科学在《呼吸支持技术》章节中均提到下列三个氧疗概念：低浓度吸氧（< 35%）、较高浓度吸氧（≥ 35%）、高浓度吸氧（＞ 50%）。

5. 内科学教材中提到「低流量吸氧」概念的章节有两处，分别为：①《慢性阻塞性肺疾病》中「急性加重期治疗」部分（图 1），通过公式计算出此处「低流量吸氧」范围是指 1.75 ~ 2.25 L/min；②《高原病》中「慢性高原病」提到「低流量吸氧（1 ~ 2 L/min）」（图 2）。

图 1（内科学第九版，p26）

图 2（内科学第九版，p926）

6. 吸入氧浓度与氧流量之间关系的计算公式，即吸入氧浓度（%）= 21 ＋ 4 × 氧流量（L/min），可能有人已经看得出，根据此公式，上述第 2 点低浓度吸氧，与第 3 点的低流量吸氧不相匹配！

实际上，该公式仅仅得到的是一个估测值，它忽略了病人吸气流量、呼吸频率、吸呼比等因素影响，而且，也没有提供公式适用氧流量的范围。此外，该公式只用于计算鼻导管吸氧的吸入氧浓度，不适用于面罩等其他吸氧装置的吸入氧浓度的计算。

7. 在内科学教材中，没有提供「高流量吸氧」的具体流量范围。但在《急性呼吸衰竭》治疗部分提到如下内容（图 3），据此推测教材认定鼻导管吸氧时氧流量 ＞ 7 L/min 为高流量吸氧。但根据图片中提到的公式计算，此时的吸入氧浓度为 49%，属于较高浓度吸氧，未到达高浓度吸氧的界值。

图 3（内科学第九版，p140）

实际上，高流量吸氧并非指氧气流量高，而是指氧疗装置最终能提供的混合气体流量高。当鼻导管吸氧时氧流量超过 7 L/min，因加温湿化不充分，干冷的高流量通气会导致呼吸道黏膜干燥、不适等并发症增加，引起痰液粘稠度增加，气管粘膜纤毛运动功能降低，不利于痰液排出，或引致患者出现额窦疼痛、鼻腔粘膜干燥出血等并发症。

再者，当鼻导管吸氧氧流量高于 7 L/min，既难以准确计算患者实际吸入氧浓度，也难以达到所要的治疗效果，常常提示需要更换为其他氧疗装置。

目前临床上说到高流量吸氧，容易与一种新型的辅助呼吸支持方式——高流量鼻导管吸氧（High-flow Nasal Cannula，HFNC）混淆。HFNC 也称高流量呼吸湿化治疗仪，其氧流量 ≥ 2 L/min，最大氧流量可达 60 L/min。HFNC 提供的气体温度接近肺部体核温度（34 ~ 37℃）、气体相对湿度接近 100%。该呼吸支持方式具有能够精确控制吸入氧浓度、提供高浓度氧气、气道加温加湿、提供低水平的压力支持等优点，因此适应症较广（图 4）。

图 4 高流量鼻导管吸氧适应症推荐

慢阻肺患者究竟该如何给氧？

一、慢阻肺稳定期

对于稳定期慢阻肺病人，需要进行评估有无吸氧治疗的指征。

在多版本的内科学教材均提到长期家庭氧疗（long-term oxygen therapy，LTOT）的概念。关于如何开展 LTOT 的要求可以总结为「232」：

1）两个指征：① PaO₂ ≤ 55 mmHg 或 SaO₂ ≤ 88%，有或没有高碳酸血症；② PaO₂ 55 ~ 60 mmHg 或 SaO₂ < 89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容 ＞ 0.55）。

2）三个原则：一般采用鼻导管吸氧、氧流量 1.0 ~ 2.0 L/min、吸氧时间 ＞ 15 h/d；

3）两个目标：静息状态下病人达到 PaO₂ ≥ 60 mmHg 和（或）SaO₂ ≥ 90%。

因此，并非所有慢阻肺患者病情稳定出院后都需要进行氧疗。根据本文开篇提到的知识点，计算出 LTOT 的吸入氧浓度为 25 ~ 29%，属于低流量低浓度吸氧的范畴。LTOT 已被证明是可以提高严重静息性低氧血症患者的生存率，改善慢阻肺患者的认知功能和情绪状态。

二、慢阻肺急性加重期

对慢阻肺急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）病人开展氧疗时，我们首先需要确定治疗目标。教材指出，AECOPD 氧疗时确定吸氧浓度的原则是保证 PaO₂ ≥ 60 mmHg 或 SpO₂ ≥ 90% 前提下，尽量减低吸入氧浓度（FiO₂）。

1. 对发生低氧血症的慢阻肺患者一般首先给予低浓度吸氧治疗（图 1），一方面可以避免吸入氧过高引起 CO₂ 潴留，另一方面，根据肺泡氧分压与肺泡通气量的关系曲线，无严重合并症的患者仅需低浓度氧疗即可较容易达到满意的氧合水平。

治疗装置可以采用鼻导管（低流量氧疗装置），或者文丘里面罩（高流量氧疗装置），即此时既可以低流量低浓度吸氧，也可以高流量低浓度吸氧。实际上，我们在临床中也会对出现低氧血症、甚至伴有轻度 CO₂ 潴留的慢阻肺患者采用高流量呼吸湿化治疗仪进行治疗，可给予较高浓度吸氧以求治疗达标。

但是，无论采取何种吸氧装置进行氧疗，我们都需要动态监测动脉血气，一般要求氧疗 30 ~ 60 min 后根据血气结果以评估氧合是否满意而未引起 CO₂ 潴留以及呼吸性酸中毒。

若 PaO₂ 或 SpO₂ 未达标，应该提高 FiO₂，只要 SpO₂ 合适，CO₂ 不会有显著毒性，机体能够耐受 PaCO₂ 升高，因为 CO₂ 是强有力地呼吸中枢兴奋剂，只有 PaCO₂ ＞ 80 mmHg 时，才会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应。担心 CO₂ 潴留而罔顾 PaO₂，这是本末倒置。如果进一步提高 FiO₂ 仍不能治疗达标，或者需要很高的氧流量才能勉强维持氧合，这个时候就需要考虑机械通气了。

此外，很多人对如何判断有无低氧血症存在疑惑，这里需要掌握 PaO₂ 的年龄预计公式（图 5）。因此，这也就告诉我们，不是所有 AECOPD 都需要氧疗，轻度慢阻肺病人通过药物、康复等治疗是可以取得良好疗效的。

图 5

2）对于伴有高碳酸血症（> 45 mmHg），甚至出现 Ⅱ 型呼吸衰竭（> 50 mmHg）的慢阻肺患者进行氧疗时，我们常常会惧怕「氧源性高碳酸血症」，即吸氧可加重 CO₂ 潴留以及意识状态恶化。

通常认为（观点一），慢阻肺、哮喘等慢性气道炎症性疾病，发展至伴有 CO₂ 潴留的慢性低氧血症阶段时，主要靠低氧血症对外周化学感受器的刺激反射性兴奋呼吸中枢，高浓度吸氧后使血氧迅速上升，解除了这种呼吸兴奋作用，从而抑制自主呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO₂ 上升，严重时陷入 CO₂ 麻醉状态。

还有观点认为（观点二），吸入高浓度氧解除了低氧导致的肺血管收缩，加重了 V/Q 比值失调，导致生理无效腔增加，肺泡通气量降低，PaCO₂ 进一步升高。

事实上，教材上明确指出，PaO₂ 只有在 ＜ 60 mmHg 时才起到反射性兴奋作用，一旦超过此水平则呼吸兴奋的作用很弱，而 PaO₂ ≥ 60 mmHg 时，我们肯定不会进行高浓度吸氧治疗；PaO₂ ＜ 30 mmHg 时直接抑制呼吸中枢的作用大于反射性兴奋呼吸的作用，此时，临床大多数情况下肯定是考虑机械通气，而不是停留在单纯供氧治疗，因此第一种观点与临床实践存在一定差异。

基于教材对此类病人开展氧疗的治疗目标有点笼统，我们把目光投向文献，以寻求帮助。有关 AECOPD 患者住院前随机对照研究结果显示，与滴定氧疗方案相比（SpO₂ 为 88% ~ 92%），高吸入氧浓度会使患者病死率增加 2 ~ 4 倍，故推荐这类患者的目标 SpO₂ 为 88% ~ 92%。

对于反复住院的慢性呼吸衰竭患者，可根据前一次急性加重病情趋于稳定时的动脉血气分析结果为基础，进行治疗目标的调整。对于先前已发生过高碳酸血症患者，或者吸氧前动脉血气分析提示存在 CO₂ 潴留，以 SpO₂在 88% ~ 92% 为治疗目标，初始阶段可采用 2 ~ 4 L/min 鼻导管给氧（即低浓度 ~ 较高浓度低流量吸氧），若 SpO₂ > 92%，应及时调低 FiO₂；若未达标，则需根据病人病情以及血气结果进行氧疗的升级，甚至机械通气。

因此，对于慢阻肺病人进行氧疗时，要区分疾病的病程，要确定血氧饱和度的治疗目标。不管是低流量还是低浓度，最终都是为了达到目标氧饱和度，保证足够的氧合，维持生命安全。

作者：南方医科大学第三附属医院  呼吸与危重症医学科  张达成