栝蒌薤白半夏汤

栝蒌薤白半夏汤出自于 《 金匮要略· 胸痹心痛短气病》 篇，为治疗胸痹心痛不得卧的常用方剂。 原文云： “胸痹不得卧， 心痛彻背者， 栝蒌薤白半夏汤主之。 ”胸阳不振， 水饮结聚， 痰浊壅阻，气机不通， 而致心痛彻背， 甚至不能平卧， 故治以栝蒌薤白半夏汤。方中瓜蒌宽胸豁痰， 薤白辛温通阳宜痹， 白酒轻扬以行药势;三药相合， 名栝蒌薤白白酒汤， 为治疗胸痹心痛之基本方， 加半夏以祛痰浊、 降逆气， 增强其效力。正如尤在泾所说： “胸痹不得卧， 是肺气上而不下也； 心痛彻背者， 是心气寒而不和也， 其痹为尤甚矣。 所以然者， 有痰浊以为之援也， 故于胸痹药中， 加半夏以逐痰饮。 ”诸药相合， 以奏通阳泄浊、 豁痰开结之功效。 故本方为通阳泄浊的代表方， 凡痰浊壅盛之冠心病心绞痛、 慢性支气管炎、 肺气肿、 肺心病、 心律失常等， 症见胸痛胸闷， 或痛引肩背， 咳嗽痰多， 舌苔白腻者， 均可以本方加减化裁， 疗效甚佳。
1、冠心病心绞痛
刘某， 女性， 71 岁， 2004年 2月 20日初诊。 患慢性支气管炎伴肺气肿 30余年，平时咳嗽多痰，心悸气促。6个月前突发胸痛，胸痛难忍，至某医院诊断为冠心病， 服用心律平、 心血康等， 胸痛时好时作。 近 1月加重， 时常于夜睡中痛醒， 含服硝酸甘油不能完全缓解。诊时胸闷如窒， 发作时痛引肩背； 形体肥胖， 痰多， 喉间痰鸣， 气急喘促， 舌质胖， 边有青紫斑块， 苔浊厚腻， 脉滑。辨证属痰瘀交阻， 心脉不通。治拟祛痰泄浊， 活血通痹。方选栝蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌壳 20g，法半夏 10g，薤白10g， 陈皮 10g， 厚朴 10g， 郁金 10g， 丹参 15g， 石菖蒲 10g， 甘草6g， 川贝母 12g， 鱼腥草30g， 制百部 10g。 水煎服， 每日 1剂。 2月31日二诊： 服药 10剂后， 患者胸闷症状缓解较为明显， 未再发生夜晚入睡后心绞痛发作， 偶咳嗽， 痰量少， 舌胖， 舌边尖有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉滑。上方去鱼腥草、百部，丹参用量加至30g， 并加乳香 10g， 太子参 20g， 黄芪 12g， 白术 12g。服法同前。
3月 11日三诊： 服药 10剂后， 患者心绞痛基本消失， 仅在过累、过饱情况下有胸闷感觉， 偶有咳嗽， 咯少量稀薄痰液， 无气急喘促， 舌边瘀斑瘀点有明显改善， 脉滑。复查心电图有明显改善，ST 段下移不明显。 再守上方 10剂。 3月 23日四诊： 患者胸痛未再发作， 咳嗽气促亦基本消失， 偶有眠差、 心悸、 舌边瘀斑较少，脉滑略弦。仍守上方， 加酸枣仁 12g， 夜交藤 20g 以巩固疗效。
按）： 冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、 “厥心痛” 范畴， 其基本病机为本虚标实， 以脏气亏虚为本， 气滞血瘀、 痰阻寒凝为标， 诸因素交互为患而发病。 本病以痰浊壅塞和心血瘀阻型最为多见， 痰浊和瘀血是本病两个最为重要的病机， 而痰浊于冠心病心绞痛的致病作用更为广泛。 本例长期罹患肺系疾病， 肺失通调， 痰饮内生； 肺不朝百脉， 宗气不能布于胸中， 心脉则失养，心气虚而致瘀，故其舌边尖有青紫瘀斑；加之体质肥胖者多痰湿， 痰饮内阻而伤脾， 故有较多痰浊壅塞的表现。患者病情较为复杂， 本虚有心、 肺、 脾等脏之虚衰， 而标实则主要为痰浊瘀血，尤其是痰浊为甚。 故治疗上先以宽通为主， 以栝蒌薤白半夏汤加川贝母、 鱼腥草、 百部祛痰止咳， 陈皮、 石菖蒲、 厚朴行气祛痰， 丹参、 郁金活血祛瘀。待患者痰涎壅塞症候明显改善， 则减用祛痰药，并加强活血行气力量；并针对其本虚加用平补之品以治其本， 达到补虚而不碍祛邪的目的。


2、慢性支气管炎、 肺气肿、 早期肺心病
王某， 男性， 73 岁， 2004年 1月 21日初诊。患者胸闷咳喘10余年， 加重伴气短半个月。 在某医院作 : 线胸片检查， 诊断为慢性支气管炎、 肺气肿、 早期肺心病。近日胸闷气短， 咳嗽喘息，痰多稀白， 双下肢浮肿， 时有心悸， 舌淡苔厚腻， 脉滑。辨证属心肺两虚， 痰浊阻滞。 治拟宽通胸阳， 化痰平喘。 予栝蒌薤白半夏汤合三子养亲汤、 生脉散加味： 瓜蒌 20g， 薤白10g， 法半夏 10g， 紫苏子 10g， 白芥子 10g， 莱菔子 10g， 太子参15g， 麦冬 12g， 五味子12g。 水煎服， 每日 1 剂。 10剂后， 胸闷咳喘减轻， 腻厚苔减半， 舌质暗红， 守前方加活血化瘀之丹参 15g， 赤芍 10g， 川芎 10g。 又服10剂后， 胸闷除， 脚肿消， 咳痰少， 仍继用栝蒌薤白半夏汤加减善后。
按）：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病属中医学 “咳嗽”、“哮喘”、 “肺胀”、 “肺心病”等范畴。 肺为华盖， 居于五脏之上， 外合皮毛， 职司清肃， 故外邪入侵首先犯肺， 致肺气宣降不利， 上逆而为咳， 升降失常则为喘， 久则肺虚； 若肺病及脾， 子耗母气， 脾失健运， 则肺脾两虚； 肺为气之主， 肾为气之根， 肺伤及肾， 肾气衰惫，摄纳无权， 则气短不续， 动则益甚。肾阳衰微， 则气不化水， 水邪泛溢则肿， 上凌心肺则喘咳心悸。 心肺同居上焦， 肺虚治节失职，则血行涩滞， 循环不利， 血瘀肺脉， 肺气更加壅塞， 致肺病及心。本病的产生责之于肺， 继则影响脾肾， 后期病及于心。栝蒌薤白半夏汤祛逐痰饮， 使肺司肃降有权而水道得以通畅， 辅以健脾补 肾之药， 脾旺则水湿无以生， 肾阳秘则摄纳有权。故可以认为，
栝蒌薤白半夏汤加减治疗肺系疾病的机制是通过在温通胸阳的基础上调节肺脾肾三脏而达到祛逐痰饮、 通调水道、 健脾化湿、收摄肾气的目的。


3、心律失常
李某， 女性， 43岁， 2002年 2月 12日初诊。 患者 5年前因感冒后而致病毒性心肌炎， 心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。 近 5年反复头昏， 心悸， 胸闷， 1周前感冒后加重且咯白色粘痰， 舌质淡暗， 苔白腻， 脉弱。方用栝蒌薤白半夏汤加味： 瓜蒌 20g， 薤白12g， 法半夏 10g， 太子参 15g， 黄芪 15g， 丹参 15g， 陈皮 10g， 厚朴10g， 甘草 6g。水煎服， 每日 1剂。2月 23日二诊： 服药 10剂后，胸闷、 心悸及咯痰明显减轻， 舌质暗， 苔微腻， 脉沉。 前方去陈皮、厚朴， 加桂枝 6g， 丹参 20g， 红花 10g， 枳壳 12g。 又服 10剂后， 心悸、 胸闷消失， 偶有咯痰， 仍以栝蒌薤白半夏汤加减善后。
按）： 中医学认为， 心律失常患者存在程度不同的阳气不足、胸阳不振、 水饮及痰邪阴乘阳位病机。痰为阴邪， 易伤阳气； 阳虚之时阴邪乘虚而入， 阴邪内生； 阳弱气虚， 不能温煦， 阴邪独盛， 进一步耗伤阳气， 阻遏心阳， 致阳虚水不化气。同时， 心律失常患者表现的心血不足、 痰饮瘀血阻滞又是心悸的病理产物， 更加重心悸。患者多表现出“胸痹， 心痛彻背”的症候， 因此运用温通心阳、 祛痰下气之栝蒌薤白半夏汤为主治疗， 使痰饮得除， 胸阳振奋， 血脉充足而心有所养， 加丹参、 红花活血化瘀通心络。 共呈化痰祛瘀之功， 故症状得以改善。对不同类型的心律失常， 在本方基础上辨证治疗， 均可取得较好的临床效果。