|
1．小陷胸汤证治概要 小陷胸汤一方，出自汉代张仲景的《伤寒论．太阳病篇》第138条原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。由黄连、半夏及栝楼实组成。其中黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，还能润便导下。三药合用，使本方具有辛开苦降，清热涤痰开结的作用。 小陷胸汤治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下而见的小结胸病“ 效如桴鼓” 。而历代医家在传承的基础上不断积累经验，使小陷胸汤的主治范围不断扩大，方剂也有所创新。如《丹溪心法》以本方“ 治食积及痰壅滞而喘急者” ；《张氏医通》中记载“ 凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤主之。” 将其病位仍定于膈上，症状却扩展至胸腹胁及手足。方剂创新如《医学入门》 以本方加甘草、生姜制成小调中汤“ 治一切痰火，及百般怪病，善调脾胃” ；《证治大还》以本方加枳实、栀子制成加味小陷胸汤“ 治火动其痰而嘈杂者” ；《方函口诀》以本方加芒硝、甘遂、葶苈子、山栀子、大黄制成中陷胸汤“ 治惊风” 。 从历代医家的应用来看，本方证当以脘腹( 包括胁肋及上腹部) 痞闷、脘腹疼痛或虽不痛而拒按，舌苔黄或腻，脉多现滑象为主要标志。现广泛用于内、外、妇、儿科，尤其是内科消化、呼吸、循环系统疾病，只要见到上述痰热互结之证，均可随证加减或与其它方剂配合同用本方。 2．小陷胸汤在糖尿病治疗中的作用 我国传统医学对糖尿病早有认识，属中医“ 消渴病” 范畴。治疗本病，以清热生津、益气养阴为基本治则，并根据燥热之轻重，病变部位，兼夹湿、痰、瘀、浊毒邪气，伤及脏腑、气血阴阳之不同，予以或清热泻火，或祛湿，化痰通络，或降浊祛毒及相应扶正之法。现代中医论糖尿病治疗，或从脾论治，或从肾论治，或从肝论治，或从痰湿论治，或从血瘀论治，仁智各见??；糖尿病及其并发症的辨证治疗方法多种多样，各种辨证方法各有其特点，临床上决不能拘泥于某一种辨证方法，而应该就患者的具体情况制定出有针对性的治疗方法，以突出中医学个体化治疗的优势。”临床中常用小陷胸汤治疗糖尿病及其并发症，这既是一种方剂辨证，也是一种病因病机辨证论治方法。运用小陷胸汤防治糖尿病体现了从“ 痰” 、“ 热” 、“ 气滞” 论治消渴病的思想。 1）从“ 痰” 论治糖尿病 早在《内经》中就提出过饮食不节，形体肥胖与消渴病的发生有密切关系，如《素问· 奇病论》谓：“ 此人必数食甘美而多肥也? ? 转为消渴。” 说明患者由于长期过食膏粱厚味，导致脾胃运化失常，酿成痰湿。在治疗方面，《素问．奇病论》谓：“ 治之以兰，除陈气也。” 提出了芳香宣化，除湿化浊的治法。从糖尿病的并发症来说，痰邪留于体内，随气升降，无处不到，则变证丛生。糖尿病及其并发症与痰有密切的关系，阴虚证是消渴的一个方面，而痰证则为另一个方面，二者相互关联，使糖尿病及其并发症的病机更复杂。痰的形成，可直接耗伤阴液，痰郁化火也耗伤阴液，更有痰浊 闭阻经络，阴津失于输布，皆使机体不得濡养，病发消渴。痰既为病理产物，同时又作为病因导致脏腑功能失调，如此进入恶性循环，病势日进，顽固难解。 2）从“ 热” 论治糖尿病 中医传统的观点认为阴虚燥热是消渴病的病机核心，如《素问．阴阳别论》谓：“ 二阳结谓之消。”在治疗方面，《素问．至真要论》谓：“ 热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之。” 《脉因证治》谓：“ 热淫所胜治以甘苦。” 苦可以泻热；甘可以益气生津，又可防苦寒伤阴之过：咸可走血入阴；酸可收敛止渴。是清热治本之法。张仲景在《伤寒杂病论》中辨治消渴，其论消述证每贯穿《内经》理论于其中，其制方布阵则悉以除其渴因为要领。如其于心热移肺致渴证，则授人以外治与内治之两法；于脾胃燥热致消证，则示人要在辨出有结与无结两端；于肝胆郁热致消证，则示人法当清解郁热断其因；? ? 于瘀久生热致渴证，则授人非攻下瘀热而渴不痊。消渴病的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚，如此进入恶性循环。 3）从“ 气滞” 论治糖尿病 气滞，指气运行不畅而停滞之证。气机不畅，可致津液代谢发生障碍，水谷精微不能正常运化输布，气机郁滞日久化火，上灼肺胃阴液，下灼肾液，则发消渴。气机不畅，血液运行受阻而致血瘀；气机不畅，津液代谢受阻，水湿内聚，而成痰饮；瘀血及痰饮反过来又可影响气的升降出入，导致气滞。消渴病以气阴两虚贯穿疾病全程，气滞、血瘀、痰饮内停相互影响，进而阴损及阳，阴阳两虚，变证丛生。故在消渴病的治疗中应注意调理气机的重要性。 3．应用小陷胸汤治疗糖尿病及其并发症经验 古代医家对于消渴病认识，从不同侧面反映了消渴病的病机演变过程。不能简单地把消渴病视为“ 阴虚燥热” 、视为“ 气阴两虚” 、视为“ 脾虚” 、视为“ 肝郁” ，应全面理解糖尿病及其并发症发生发展的病机转化规律。治疗原则以清热养阴为基本法则。同时根据具体病机特点，本虚证或养阴，或益气，或益气养阴，或滋阴助阳；标实证或清泻结热，或清解郁热，或清热 化湿，或平肝潜阳，或行气解郁，或活血化瘀，或化痰除湿。 小陷胸汤证临床诱因多为饮食不节、感受外邪、情志不调，而消渴病患者肺、脾、肾等多脏功能失调，在这些诱因的作用下较常人更易出现小陷胸汤证。证候特点为以心下部位为中心，心胸窒闷不舒，可自觉疼痛或无痛感而按之疼痛，舌质红，苔多黄腻，脉象多滑。在辨证中应注意到“ 抓主症” 的问题，抓住一个或两个具有统帅全局，影响其他症状，而且能反映出该方证病机特点的症状，即可把握全局。临床上只要见到患者剑突下压痛就会在处方时酌情加用小陷胸汤。此外，当患者存在痰热互结，气机阻滞的病机，但未见到比较明显的小陷胸汤证主证时，本着“ 有则求之，无则求之” 的原则，也会酌情选用本方。 当糖尿病患者合并冠心病，辨证为痰热胸痹，痰热痹阻心脉出现胸闷疼痛，心烦，心下痞满，按之痛，舌红，苔黄腻，脉浮滑或数，可用小陷胸汤加枳壳、丹参、赤白芍等治疗。合并脑血管病，中经络者辨证为痰热腑实，风痰上扰，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强不语，偏身麻木，腹胀便秘，头晕目眩，痰多，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑时，可用本方合星萎承气汤加减；中脏腑者辨证为痰热内闭清窍时，亦可合用本方加减治疗。糖尿病肾病出现气滞证、痰湿证、热结证时当治以清热化痰理气开结，选用本方合其他方剂加减治之，如合用四逆散、小柴胡汤、承气汤类方等。糖尿病性胃轻瘫患者表现为胃脘痞塞，满闷不舒，头晕目眩，胸闷，纳呆，恶心呕吐，身重困倦，或咯痰不爽，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑时，应辨为痰热内阻，气机阻滞，治以清热化湿，行气宽中，可选用本方加减化裁。糖尿病合并慢性支气管炎、肺部感染，表现为喘咳气涌，胸部胀痛、痰多粘稠色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄腻，脉滑数，可用本方加味治疗。并发眩晕者，当辨证为痰热中阻，出现眩晕，嗜睡，头重如蒙，恶心呕吐，胸脘满闷，苔黄腻，脉滑时，应治以清热燥湿化痰，予半夏白术天麻汤合本方化裁为治。待痰化热清，再视病情虚实予以调理。合并有脂肪肝，出现脘腹胀满，纳呆便溏，肢体困倦，少气乏力，口干渴，舌黯，苔黄白厚腻，脉弦滑时，可辨证为痰热壅盛，治以健脾和胃，清热化痰祛浊之法，以本方加味治之。而病毒性肝炎患者多有湿热痰结病机，针对此病机，亦可选用本方治之。合并胆囊炎、胆石症，其中湿热蕴阻型患者表现为发热恶寒，右胁绞痛，脘闷腹胀，伴有黄疸，恶心呕吐，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数，治以清热化湿，疏肝利胆，活血通腑，以茵陈蒿汤合本方加减化裁为治。合并失眠，见患者睡卧不安，多梦易醒，痰多胸闷，头重目眩，胃纳呆滞，大便不爽，舌质偏红，舌苔黄厚而腻，日久不化，脉弦滑而数。根据痰湿蕴而化热的病机，常用本方合温胆汤加味治疗。 |
|
|
