《金匮要略》活血化瘀

《金匮要略》活血化瘀法特点

“ 瘀血"之名张仲景在《金匮要略》中首次提出，并用活血化瘀法治疗各科疾病，开后世治疗血瘀证之先河。久病入络，瘀血内阻，加重病情，治当活血化瘀。故有“ 人知百病生于气，而不知血为百病之胎也"之说(《医学入门》)。但《金匮要略》有瘀血之篇名，而治疗却散在于其他各病中，如疟病、虚劳、肝着、黄疸、妇人征病、阴阳毒、肺痈、肠痈等，用方有近二十首。揭示出，瘀血既成，病机已非单纯，往往气滞、寒凝、痰阻、水停、热郁等兼夹错杂，治法上也相应复杂，下面就书中活血化瘀法的特点探讨如下。
1、化瘀常先治气
这里的治气包括行气和补气。“ 五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉” ( 《素问· 调经论》) ，“ 气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。”
(《直指方》)。血为气之母，气为血之帅，气行(旺)则血行，气滞(虚)则血瘀，二者互为因果，密不可分。仲景对瘀血证的治疗上，化瘀中非常注重调气。气机不畅常由于外邪侵袭、情志郁结等因素造成。在《血痹虚劳病篇》中血痹病
即气虚致瘀，谓治血痹“ 宜针阳气令脉和” 强调瘀血应先治气，气得宣通，则血可行，而不可专治其血。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞，方用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，以黄芪补气推动血行。又如《金匮· 妇人杂病》腹中痛，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，气阻血瘀，腹中刺痛，方用红蓝花汤。
肺痈为风热毒邪侵袭，致肺气血壅阻，瘀热成痈。七情抑郁或过激，气机失调，气血逆乱则可致瘀。《金匮》对妇人瘀血病证在病因特别强调“ 结气” 、“ 忧伤” 、“ 悲伤多嗔” 等情志因素，遣方用这药上配伍行气药促其血行。如治疗产后气
血郁滞成实，气机痹阻不通之腹痛，治当宣通气血为要，方用枳实芍药散以枳实烧黑入血分，以行血中之气，破气行滞；芍药和血益营，则腹痛诸证自除。治金疮血瘀肿痛之王不留行散，以王不留行、蒴藿细叶化瘀通络止痛，厚朴行气滞以助血行。尤在泾称其为“ 行气血和阴阳之良剂” 。另如，旋复花汤中旋复花配新绛，鳖甲煎丸中大黄地鳖虫、桃仁等配柴胡、厚朴均取气行则血行之意。

2、化瘀不忘治水
津液与血同源而异类，功能相似。《灵枢· 邪客》云“ 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血"。《素问· 调经论》中云：“ 血气未并，五脏安定，孙络水溢，则经有留血。” 津液在脉络内外相互渗透是维持津血代谢平衡的主要方式。
若津液不布，化为水湿痰饮，阻塞脉络，至使气机血行不畅，瘀血内停，脉络瘀滞，水积脉中而外渗，水气停聚或泛滥为患，即所谓“ 血不利则为水"。故治瘀须治水。如《金匮· 水气病》中“ 先病水，后经水断’’，即水气运化不利导致经血瘀阻不通，故妇人妊娠，腹中绵绵作痛。因其为脾气虚而水湿运化不利，营血生成不足，致使肝血亏虚而血脉涩滞，用当归芍药散健脾运湿，养血通脉，此为湿瘀并治。胸痹为胸阳不振，痰湿阻滞，血脉不畅致胸膺部憋闷疼痛或胸痛彻背，治当通阳祛痰，活血化瘀。方用栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白桂枝汤等，方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的活血通脉功能，但《金匮》治胸痹重化痰轻活血。后世治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法，取得了较好的疗效。还有大黄甘遂汤中大黄与甘遂，蒲灰散蒲灰与滑石，桂枝茯苓丸中的桃仁、牡丹皮与茯苓等皆为活血与治水并举之范
例受其影响《血证论》有“ 血结亦病水，水结亦病血"，“ 凡调血，先须调水"之说。

3、化瘀以温为通
《素问· 举痛论》云：“ 寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。’’寒邪收引凝敛，血属寒性粘滞，故血分受寒，最易导致血瘀。《金匮要略· 妇人杂病》中“ 血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚"，血分受寒，或寒邪侵袭胞门，血脉凝敛
血运障碍，经脉凝滞不通，瘀血积结，而导致痛经、闭经、癥瘕等病。寒凝而血瘀者，寒凝为本，血瘀为标，若仅祛瘀而寒凝不散，血脉不得畅通，仍易致瘀，据《素问· 调经论》的“ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而
去之"的治则。仲景取固本之法，以温为通。辅以祛瘀，使瘀去血行，标本兼治。如温经汤治冲任虚寒、瘀阻胞宫之月经不调、痛经等病症，君药用桂枝、吴茱萸温经散寒，通利血脉；辅以川芎、当归、牡丹皮活血化瘀；又温通之品
性多刚燥，易耗血动血，故配以阿胶、麦冬、芍药柔润之品，使其温通经脉而燥烈，养血柔润而不碍血行，相制又相用。

4、攻补兼施祛瘀生新
《素问· 痹论》云：“ 病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通” ，即久病必瘀，《金匮· 血痹虚劳》中调“ 五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气作，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄地鳖虫丸主之。” 即虚劳加七伤致脏腑功能失调，气血运行不利而凝滞成瘀，结为干血，干血是瘀血的进一步发展，瘀血凝结，留而不去新血无以化生，即久瘀，此为虚实夹杂之证。瘀血内结阻硬血行，法当祛瘀。然久病其正气已不足，而活血化瘀之品性多破泄，仅用攻瘀之药，更为损伤其正，所以仲景在祛瘀之中兼以扶正，攻补兼施，使瘀消而正不伤，瘀祛则新生。方用大黄地鳖虫丸，方中大黄、桃仁、干漆配地鳖虫、水蛭、虻虫等通血闭，祛瘀阻，干血去而新血生，重用生地黄、芍药甘草滋养补虚。尤在泾云：“ 濡以润其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚。” 又如鳖甲煎丸之大黄、桃仁、地鳖虫等配人参、芍药、阿胶，温经汤用桂枝、吴茱萸、
当归、川芎温经活血配以芍药、麦冬、阿胶等，皆取攻补兼施祛瘀生新之意。

5、区分药力有的放矢
仲景所运用的活血药中，植物药主要包括当归、川芎、桂枝、芍药、桃仁、大黄、茜草、红蓝花、土瓜根、丹皮等；动物药主要包括水蛭、虻虫、廑虫、蛴螬、鼠妇、蜣螂、蜂巢等虫类药物。一般来说，植物药力量较轻，当归、芍
药等还有养血功能，虽化瘀而不甚峻猛，多运用于瘀血证病程较短或瘀结程度较轻者。对于瘀结程度较深，甚或结成块，以及瘀血日久者，非一般活血药力所能及，则用上述虫类药物破血逐瘀，削其坚积。

6、峻药缓攻有故无殒
阴血喜流通而忌结聚，若阴血停滞不行则为瘀血，瘀血阻塞局部脉络则可渐而形成癥积。其主因为“ 石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，以留止，日以益大，状如怀子” (《灵枢· 水胀》)。《金匮妊娠病》中“ 妇人素有癥病即瘀血日久而形成征癥积块，治用桂枝茯苓丸消征癥化瘀。行血逐瘀消瘀之品，破泄猛峻，对瘀结症积之孕妇、体弱之人不宜攻之，仲景知达常变，治之以峻，行之以缓，用消癥祛瘀之品配以蜂蜜、甘草等，以丸缓治，小量服用，取峻药缓攻之法。妇人妊娠宿有征积而致胎漏下血之证。瘀症不消，漏下终不能止，久之势必影响胎元，然逐瘀过猛，又易损胎，以桂枝茯苓丸渐消缓散，方中桂枝通利血脉，桃仁破血化瘀消征，丹皮行血散瘀，芍药养血活血，茯苓渗利下行，丸以白蜜，缓和诸药破泄之力，所谓“ 有故无殒，亦无殒也"。大黄地鳖虫丸于峻猛破血之药中配以甘缓柔润之品以蜂蜜和以为丸，每服小豆大5丸，亦含峻药缓攻之意。
诚如《金匮· 妇人杂病篇》所说“ 因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚” 。瘀血病机治法之复杂，除去新停之瘀可攻可下之外，其他均非单一方法可以解决。故《金匮要略》治瘀血之方，化瘀药常配伍以理气之品，或佐以扶正，或化痰利水。峻药缓攻，不伤正气，温经化瘀，又刚柔并济。总之，张仲景活血化瘀诸方，可谓用药精当，法度严谨，配伍巧妙，旨在“ 五脏元真通畅，人即安和。” 其指导临床遣药组方意义深远。