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“肺部磨玻璃影”是肺科疾病中的一个常见名词，在今天越来越多地被提及。身为影像科医生，该怎样诊断这种疾病？7月17日，同济大学附属肺科医院影像科孙希文教授在“医生站”APP为大家带来了题为《肺部磨玻璃结节CT诊断（上集）》的讲座，除了讲座内容非常实用之外，小编必须说孙教授的声音太好听，课程内容太生动，小编本人也就听了几百遍~不去听绝对后悔啊！ 整理：L 讲者：同济大学附属肺科医院影像科 孙希文 来源：医学界影像诊断与介入频道 随着环境污染加重，各地发现的肺部异常越来越多，给影像科和很多内外科医生造成很多困惑，今天我们将通过大量病例，就肺部磨玻璃影结节的早期诊断为大家做一简单综述。 关于磨玻璃影结节，美国和欧洲各国都已进行CT代替胸片的大规模体检，2013年9月开始，上海市市科委重大项目、基于影像学的上海地区肺癌筛查和早诊研究启动。“推荐类似的高危人群，每年做一次低剂量螺旋CT。螺旋CT分辨率高，四五毫米的结节也能够被发现。”这项活动为受检者带来很大益处，可以发现很早很早，很小很小的早期结节，这其中又有一部分是肿瘤病人，等于我们把肺癌的检出提前了，肺癌的死亡率也大大降低。 那么作为影像科医生到到底该如何发现这种早期的原位癌，面对磨玻璃影结节，又该如何早期诊断？ 什么叫早期诊断？ 相比于过去强调的肺癌诊断典型征象，现在我们发现肺癌的病灶可能会更早，更小。 磨玻璃结节是一个在最近两三年左右开始流行的概念，当病人或医生看到这个词的时候，也就意味着这个结节有可能是早期肺癌。对磨玻璃结节的英文简称，有的医生使用GGN，有的医生使用GGO，区别在于GGN代表的是磨玻璃结节，这种结节可能是肿瘤；而GGO代表的是磨玻璃斑片影，这种结节可能还是炎症，所以如果用词准确，不同的描述已经代表了医生的初步判定。 影像学磨玻璃结节相对应的四种病理诊断：不典型腺瘤样增生（AAH)、偏良性原位腺癌（AIS) 、微浸润腺癌（MIA)和浸润腺癌（ IAC)。前两种诊断恶性程度较低，可以靠体检诊断，是早期诊断的重点。 不典型腺瘤样增生（AAH）病理 - 影像上的诊断要领 诊断要领 病理：细胞密集排列，所有细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式 (即鳞屑样生长方式)生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。 CT：局灶性磨玻璃结节，边缘光整，直径≤3 cm。
影像科用一个词来形容不典型腺瘤样增生——纯磨砂玻璃或纯磨玻璃结节。放射科医生的看病灯就是磨砂玻璃，家里浴室的玻璃让你看到里面有人影但又看不清，这种感觉就叫磨砂玻璃（图1）。 CT上的磨砂玻璃影感觉也是一样的：肺部呈现一种半透明的状态，半透明的磨玻璃结节能看到病灶中有血管穿行，这是纯的磨玻璃结节，往往认为这是一种偏良性的增生结节。 需注意的是，不典型腺瘤样增生磨玻璃结节有时使用增生结节来描述会更好一些，因为这种结节除了表现为不典型腺瘤样增生外，还会有其他异常情况，比如纤维增生或其他增生。
看好不典型增生是一个基础，我们需要在不典型增生中找一些原位癌。原位癌是从磨玻璃结节中看到的实性成分，这个实性成分就意味着癌细胞的存在。 偏良性原位腺癌（AIS）病理 - 影像上的诊断要领 纯磨玻璃密度中出现实变影在病理上就属于AIS。 有的人用大小来区分AAH和AIS，比如病灶小的时候是增生良性的，病灶大了就是原位癌基础：AIS一般均＞5mm，AAH≤5mm。 AAH和AIS两个过程是连续的，从不典型增生到原位癌没有明确界限，是人为划分的。实际发生的过程中有一个时间点，增生的病灶中某些细胞出现异形，过度增生后逐渐和原位癌开始重叠。
图3是北方冬天的窗花，整体背景是纯的磨玻璃，雪花相当于增生的癌细胞，我们把它叫做癌槽，如果不能准确定位癌槽，往往会造成外科医生的误判，导致重新手术等情况。所以影像科医生在术前能找到癌槽在哪里，会增加手术一次成功的概率。 图4 混杂密度磨玻璃结节 图4是经典的混杂密度磨玻璃结节，红色箭头所指可以看到一个结节，这个结节恶性度非常高，这种结节恶性度大于93%。 混杂密度磨玻璃或叫部分实质性结节，它的重要性在于，这种结节只能通过CT体检发现的，在胸片上看不到任何痕迹（图5）。
这也是我们强烈建议体检由胸片改为CT的原因，当病灶比较小，密度比较淡的时候，胸片上就会漏诊。在有可能的情况下我们建议进行低剂量CT体检筛查，这有助于发现早期肺癌进行根治。
如何确认磨玻璃里有没有癌细胞？ 我们怎样确认磨玻璃里有没有癌细胞的成分，所谓癌细胞就是密度很高的癌槽，找到癌槽即可。 图6中，左边病灶密度欠均匀有高有低，调整病灶对比度从肺窗调到纵隔窗的过程中，发现中间窗中病灶不能同进同出，有些病灶已消失，但还有一些密度很高的病灶还在。这时需要高度警惕原位癌的存在。右边病灶密度很均匀，是一个偏良性的病例，考虑良性不典型增生。 诊断时除了考虑标准横断面以外，我们还要对每个病灶进行二维重建，对影像科来说三维重建不如二维重建定性来的好。 中间窗对比度调节
图7是典型的原位癌图像，在肺窗，病灶很大很不均匀，调整过程中可以看到，病灶中心总有一部分病灶密度特别高的部分，这时要小心是肺癌癌槽的存在。这种方法叫中间窗对比度调节，是早期发现原位癌的最简单工具，非常实用。 超高分辨率靶扫描技术 图8中，中间的片子是体检看到的混杂密度磨玻璃结节，普通的扫描CT对其定性非常困难，通常影像科医生会对这种不能确诊的小病灶做局部病灶靶扫描。
超高分辨率靶扫描技术是指所有的病灶信息都显示为512×512像素，这种CT最主要的目的是把扫描范围缩小，缩小到病灶为中心。这样拍出的图像显示时能把病灶放大到很大还不失真，有助于发现病灶中央部分的实心成分。否则图10这样的混杂密度磨玻璃，普通扫描根本无法判断，这个病灶是早期的原位癌，病灶直径8mm，也就是是胸外科手术的黄金标准。
影像科可以把这个金标准8mm界限缩的更小，图11中的病灶只有5mm，在普通CT上很难定性，想定性必须要做超高分辨率的靶扫描。 如何进行超高分辨率扫描呢？ 市面上的很多CT机器都可以进行这种扫描了，大家可以尝试一下对局部小病灶进行超高分辨率扫描。扫描的厚度没有特别高的要求，一般来说1mm就可以，关键是扫描的视野要小，只要求扫肺的一部分，也不需要从肺尖扫到肺底这么多层，我们常常先为患者做普通的扫描或低剂量扫描，然后以病灶为中心上下带几层，这样病人接受的剂量小，也比较安全。 需要说明的是PET-CT对发现磨玻璃结节意义不大，往往结果和CT结果一样，甚至常常高分辨率扫描CT效果更好。在对磨玻璃结节的诊断中放射科医生的任务是：定位，即结节在哪里；定性，告诉你是不是肺癌；定量，定级；可看到淋巴结情况。 混杂密度GGO-AIS 肿瘤外血管生成期：在云雾状密度影中可见到其周边有微细血管进入内部。
如图10所示，混杂密度磨玻璃结节和旁边的血管间距离非常近，但是没有任何关系。所以当在混杂密度磨玻璃结节周边发现微细血管时，要警惕这些血管可能和病灶没有关系。要小心鉴别它们是一直在一起，还是碰巧在一起，真正有病的血管往往穿到病灶里。 微浸润腺癌（MIA）病理 - 影像上的诊断要领 微浸润腺癌与前面两种有明显区别，最关键的一条是看血管。 微浸润腺癌：孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5 mm 的小腺癌。 肿瘤内血管生成期：在混合密度结节中可见到肿瘤内局部增粗血管可被强化。
图11 非常形象的展示了MIA，整个这块玻璃是混杂密度磨玻璃，把红色区域比作肿瘤中心的血管，来的突然，去的也突然。 肿瘤内局部增粗血管
浸润腺癌（IAC）病理 - 影像上的诊断要领 这是一种恶性度非常高的浸润性肺腺癌。当MIA继续生长可致肺泡塌陷，形成不规则的巢状结构，间质有浸润，当浸润的实变灶＞5mm或完全呈一个实性软组织密度的局灶性结节。 CT增强扫描可发现分叶状的实性结节可有强化或在结节边缘部分出现肿瘤微血管征，可出现胸膜凹陷征。在结节的周边还可出现小棘状突起或细毛刺征。
肺部磨玻璃影早期诊断总结 对无名性GGN随访期间，一旦出现实性病灶，或兼有肿瘤血管征这三者时，应停止随访，建议手术切除，以免延误早期肺癌的诊治。 |
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