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指导医生：同济大学附属上海肺科医院胸外科副主任医师、副教授、硕士生导师赵晓刚 如果您的体检报告上写着“肺部磨玻璃结节”的字样，您会不会瞬间紧张起来？随着国民健康意识的觉醒，特别是CT筛查的日益普及，越来越多的人发现了肺部磨玻璃结节。磨玻璃结节一定预示不良的结局吗？发现磨玻璃结节之后，是该选择保守观察还是应该手术永绝后患呢？ 肺结节缘何与磨玻璃扯上关系 百度上这样解释，磨玻璃是“磨砂玻璃”的总称，是指用金刚砂等磨过或以化学方法处理过的表面粗糙的半透明玻璃。磨玻璃肺结节这个名称，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出这种类型肺结节的样子。在CT上看，磨玻璃肺结节的密度表现类似磨玻璃，呈现云雾状的圆形或者类圆形病灶。（见下图） 
肺结节的定义为影像学上直径≤３厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 由此可见，肺部磨玻璃结节是按照密度来划分的一种结节，属于亚实性结节范畴。如果结节病灶内的密度较低、均匀，没有高密度的实性成分，不掩盖结节内的血管、支气管，则被称为纯磨玻璃结节。如果病灶内存在高密度的实性成分，密度不均匀，部分掩盖血管和支气管，则被称为混合磨玻璃结节。 肺部磨玻璃结节是一种基于密度改变的影像学表现，只要是引起肺泡腔充气程度的任何改变，都可以在CT影像上形成磨玻璃结节。 也就是说，磨玻璃结节只是影像学上一种客观的描述，不代表疾病本身或者预示着病情走向。 既然如此，为什么有这么多人谈“磨玻璃肺结节”而色变呢？原因就是，磨玻璃肺结节中的一部分会发展为肺癌。 磨玻璃肺结节有良性病变和恶性肿瘤之分。良性病变有可能是炎症、结核、真菌感染、炭末沉积、良性肿瘤等，恶性肿瘤就是肺腺癌。 肺腺癌又分为浸润前阶段、微小浸润腺癌和浸润性腺癌，一般呈渐进式生长。值得一提的是，浸润前阶段包括不典型腺瘤样增生和原位癌；前者被划归为良性阶段，原位腺癌的划分存在争议，目前倾向于划分为超早期肺癌。良性磨玻璃肺结节（多为感染性）可以在一定时间内（1个月～12个月，甚至更久）消散、缩小、消失，所以良性的肺部磨玻璃结节是不需要开刀的。 但长期且持续存在的磨玻璃结节使恶性肿瘤的概率大为增高，被认为是肺腺癌的惰性亚型，一般生长缓慢，且高发于东亚人群，患者不吸烟，多为女性且年轻。 肺腺癌的病因依旧不明，需要全球努力来明确。某些磨玻璃结节可以快速增长，原因不明，可能与某些基因如TP53突变、基因拷贝数改变和HLA杂合性丢失有关，但目前对于具体的分子微观事件知之甚少。 国外指南是怎么规定的 那么一旦检查出磨玻璃肺结节，接下来该做些什么？ 国外各类指南（NCCN、ACCP、FLEISCHNER），着眼于肺癌筛查，以定期CT随访为主要手段，观察磨玻璃结节的大小及密度变化，来判断肿瘤的发展规律及恶性程度。一般10毫米以下甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节，推荐随访观察。其理由为：肿瘤性纯磨玻璃结节（临床排除了炎症、结核、真菌感染、炭末沉积等非肿瘤性的可能）多数是原位腺癌、微小浸润腺癌。如果及时切除，五年生存率几乎为百分之百。 但国外指南并没有深入讨论到底选择手术治疗还是随访，并且还存在一些疑问，比如：管理标准是否可信？CT监测是否真的是最佳选择？手术策略是否存在管理优势？ 是否手术，关键看病理 在这种情况下，我们可以立足于国内，用我们自己的数据，出台中国人的诊疗指南。 上海市肺科医院出台了关于磨玻璃结节腺癌的诊疗共识。我们认为，肿瘤性肺部磨玻璃结节是否选择手术，取决于该结节所处的病理阶段：微小浸润腺癌、浸润腺癌建议手术治疗。如果原位癌在8毫米以上、病人心理压力大、愿意开刀这三个条件都满足，可以进行手术。不典型腺瘤样增生建议定期CT随访，动态观察变化。 患者如何有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点： 首先，充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议。其次，充分了解科学不确定性的含义，对各种指南、文献批判性学习，学会接受科学之不确定性。最后，充分认知中国目前的医学人文环境，换位思考，认可医患关系和谐。 “我们认为，在肿瘤转移成功之前手术切除病灶是手术开刀的最佳时机。” 但早诊早治与过度治疗是一对辨证矛盾体，二者之间所谓度的衡量也是为了更加考虑到患者的切身利益。事实上，肺部磨玻璃结节腺癌属于惰性肿瘤，发展缓慢，往往呈3年～5年增长1毫米～2毫米的龟速。这就使患者选择手术的窗口期大为延长。 当然，临床上也碰到过相对快速生长的病例：例如5毫米的磨玻璃结节在7年后发展为12毫米左右的实性结节，手术后病理证实为浸润性腺癌伴淋巴结转移。肺部磨玻璃结节腺癌生长速度、恶性程度的个体差异化原因，至今尚不明确，对于无法辨明病理阶段的结节，建议定期随访观察CT，动态看变化，如果有大小形态密度的改变，及时就医为佳。 “我们认为，肿瘤性肺部磨玻璃结节是否选择手术，取决于该结节所处的病理阶段。” 如果医生通过影像检查高度怀疑是肿瘤性的磨玻璃结节，直径超过8毫米，或者随访过程中结节增大或变实，倾向于手术取病理，判断肿瘤的性质。 如何治疗，患者的意愿很重要 目前医学存在盲区，如对某些磨玻璃结节快速生长病因的困惑，对多发性磨玻璃结节属于多原发病灶还是转移性病灶争议的困惑。国外学者Detterbeck对此表示：“现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个我们无法完整观察的实体。我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要过分从特定的观察中得出结论。” 所以，选择进行手术或者CT随访的患者，需要医生与患者之间进行充分的沟通、科普，反复协商，使得患者对疾病认知的信息获取量最大化，做出最有利于患者利益的选择。 医患共同决策弥补了临床就医中的诸多短板。如果患者 高龄 、合并基础疾病较多、不愿意手术，肿瘤性的磨玻璃结节可以考虑替代方案，即立体定向放疗和射频消融。在局部控制方面，立体定向放疗似乎优于射频消融，在具体治疗方法的选择比较中，尚期待更多的临床科研数据支撑。 尽管二者被列为无法手术患者的替代治疗方案，但并不一定能成为可手术患者的替代方案，在治疗方案的远期效果、副作用及并发症方面仍需深入探讨及观察。目前，手术仍然是肿瘤性磨玻璃结节的“金标准”，其替代方案正在试图证明拥有不劣于手术的短期效果。 总而言之，肺部磨玻璃结节有良性病变与恶性肿瘤之分，医生通过影像推断病理性质是至关重要的一环。即便医生推断是恶性肿瘤，也属于惰性肿瘤，大多数发展缓慢，转移概率低。 选择CT随访还是手术切除已经成为客观与主观相结合的哲学问题，而医患共同决策，已经成为解决此类困惑的有效手段。真心希望大众以科学的态度对待医学，医生以患者的角度看待医患共同决策，医患携手，畅所欲言，解决问题，不留遗憾！ 来源：医师报 |
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