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黄进丰 中国医学科学院肿瘤医院 胸外科 副主任医师 擅长肺癌、食管癌和纵隔肿瘤的诊断和综合治疗,以及个体化治疗和胸腔镜微创外科治疗，尤其是肺小结节和早期肺癌的诊断和治疗。熟练掌握单孔胸腔镜解剖式肺叶切除，肺段切除，及胸腹腔镜三切口食管癌切除术。 肺部小结节就是肺癌吗？ 随着胸部CT的普及和外科手术技术的进展，结合国际研究报道，我们发现，只有一小部分的肺部小结节是早期肺癌或者癌前病变。 什么是肺部实性结节？结节密度越低越好吗？ 肺本身是一个含气的器官，而肺部实性结节是指结节里面不含有气体（不是气泡）。至于结节密度是否越低越好？其实，如果结节密度很高，就像石头一样呈现钙化状态，这时是良性结节的可能性比较大。但如果结节密度非常低，最低时可能里面完全是气体，这时就可能是肺大泡或者肺结节空洞，当然也不能排除是肿瘤。一部分肺部实性结节的密度不是很高也不是很低，这时就需要排除各种可能，来诊断疾病。 肺部磨玻璃样结节是什么？是否更容易恶变？ 肺部磨玻璃样结节是指原发于肺部的均匀含气结节。病灶会沿肺泡生长，并不破坏肺泡构架。但它的密度比正常的肺部组织高，CT影像上面表现为磨玻璃影。典型的磨玻璃样结节多数是癌前病变或者早期肺癌，但这个需要临床医生根据具体情况具体分析。 检查报告中，肺部磨玻璃样结节怀疑非典型性腺瘤样增生，是什么意思？非典型性腺瘤样增生就是肺癌吗？ 肿瘤并不是突然发生的，而是从正常细胞逐渐演变成为癌细胞，肺癌同样如此。在这个过程中，有部分细胞没有达到肺腺癌癌细胞的形态标准，但又不是正常的细胞，呈现出一种不正常的细胞反应和增生的状态，这种就是非典型性腺瘤样增生。 这种非典型性腺瘤样增生，是一种典型的肺部磨玻璃样结节，属于癌前病变。一般而言，它并不会自愈，但如果及时治疗是能够完全治好的；如果不进行治疗，这些非典型性腺瘤样增生可能会缓慢地进展为肺腺癌。 肺结节越大越可能是癌吗？结节＞8毫米，就是恶性的吗？ 理论上，肺部结节越大，患癌的概率越高，但也并非是绝对的。我们医院曾经做过70岁以上患者的肿瘤病变判断，发现肺部结节超过3厘米，年龄在70岁以上，基本可诊断为肺癌。当然，结节是否是恶性，关键看结节的影像学特点，其次才是大小。 另外，并不是所有的肺部结节都需要治疗，如果结节为良性，且非常小，就没有治疗的必要；但如果肺部结节大于8毫米，且为磨玻璃样结节，就需要治疗，必要时可能要进行外科手术治疗。 钙化的肺部小结节是怎么回事？都是良性的吗？ 钙化的肺部小结节意味着病变的部位已经纤维化了，失去了原有的细胞成分和肺部结构。一般而言，钙化的肺部结节都是良性的，但极少数情况下，这种肺部小结节里面含有散在的不规则钙化，这时可能是肺腺癌。 多发性肺部结节是怎么回事？是肺癌的前兆吗？ 随着现在大家对疾病的重视，胸部CT发现肺部结节，尤其是多发性肺部结节是非常常见的。但多发性肺部结节并不意味着是癌症的先兆。国外肺癌筛查发现，多发性肺部结节在正常人的肺部也会出现，只有近5%的小结节可能是恶性的。因此，发现多发性肺部结节，大家不必过度紧张。 发现了肺部小结节，但是并没有症状，这种会有得肺癌的可能吗？ 肺部小结节的直径是小于2厘米的，它的体积在整个肺部所占的比例非常小，一般不会引起患者的症状。另外，很多患者发现肺部小结节后，出现咳嗽、咳痰等症状，认为是肺部小结节引起的。其实，这是一个误区，因为只有支气管受到影响才会引起咳嗽、咳痰等症状，而肺部小结节的体积小，一般不会影响到支气管。因此，出现咳嗽、咳痰等症状一般与肺部小结节无关（如图1）。
（图1：咳嗽与肺部小结节无关） 这样来说，体检时患者在没有任何症状的情况下发现肺部小结节，并不是一件坏事，因为这说明结节比较小，对身体伤害小。但此时仍然有必要就医，让医生来判断是否需要治疗或者定期复查。 体检发现肺部小结节，同时患者感觉关节痛，二者有关系吗？ 发现肺部小结节和感到关节痛，两者之间没有关系。有些肺癌的癌细胞具有神经内分泌功能，能够分泌一些激素，引起关节肿痛。经过研究发现，这些肿瘤有两大特点：第一，肿瘤体积较大，直径一般超过5厘米，因此，不会是肺部小结节（肺部小结节的直径小于2厘米）；第二，这些肿瘤多数为肺鳞癌，而且引起的都是手指或者脚趾关节处的肿胀。 吸烟者发现肺部小结节，得肺癌的几率是否更高？ 相较于正常人，吸烟者发现肺部小结节后得肺癌的几率更高，但并不等于发现小结节后一定会得肺癌。只是这些人发现肺部小结节后，更要引起重视。建议找呼吸科或者胸外科的医生查看结节的情况。 哪些人发现肺部小结节需要特别当心？ 发现肺部小结节后，大家必须要引起重视，尤其是超过45岁以上的中老年人。另外，检查肺部小结节时最好做胸部CT检查，这种检查要比常规的胸片精准得多。CT检查的片子最好长期保留（是患者的“无价之宝”）—— 将作为对照，大大方便医生以后诊断肺部病灶。 发现肺部小结节，需要立刻手术切除吗？ 只有少部分的肺部小结节可能是肺癌或者癌前病变，这部分结节当然需要手术切除。至于其他的小结节，则需要定期复查。那么，如何决定是否手术呢？患者需要到正规的大医院就诊，让医生查看小结节的特点、大小以及分布规律，综合评估后（尤其是双肺多发小结节，需要整体综合考虑）再决定是否手术。 鉴别肺部小结节的良恶性，需要做哪些检查？ 理论上，只有取到结节上的细胞做病理检查（在显微镜下观察细胞形态），才能100%确定其良恶性。CT或者PET-CT检查，都是扫描患者的身体后形成图像，通过这些图像来判断疾病的良恶性，其准确率有限（缩小的影像的清晰度当然比不了显微镜下的细胞）。即便是高分率的CT加上高水平的医生，判断肺部小结节良恶性的准确率最高也只有80%，最高级别的专家，判断准确率也不超过90%。 PET-CT能够确诊肺部小结节的良恶性吗？ PET-CT其实是“PET + CT”。除了包括CT所显示的病灶形态外，PET能显示病灶的代谢水平。就肿瘤而言，肿瘤细胞生长活跃，代谢水平比正常细胞高，这时PET-CT测量出的SUV值就会升高。换言之，SUV值越高，代表越可能是癌症。因此，PET-CT在判断肺部小结节的良恶性方面确实有一定优势。当然，这并不是绝对的，例如，如果出现炎症，炎症细胞的代谢也会非常活跃，这时SUV值也会升高，但这种炎症属于良性病变（可以用药治愈）。在临床工作中，不能仅简单地凭这些数值就判断良恶性——实际上CT较PET对诊断的贡献更大。 另外，值得注意的是，典型的肺部磨玻璃样结节，多数是非典型性腺瘤样增生或者早期肺腺癌，但是它们的细胞代谢水平都比较低，即SUV值也不高，因此，PET-CT对判断肺部磨玻璃样结节的良恶性帮助不大。 什么情况下，患者需要定期复查CT？一般多久复查一次？ 当医生考虑肺部小结节良性可能性比较大，但又不能完全排除肺癌时，会让患者定期复查CT。因为良性的结节一般是没有必要手术切除的，如果此时让患者做手术，创伤比较大；但是如果不处理，又担心结节实际是恶性的。 因此，在结节为良性的可能性比较大时，建议患者三个月复查一次CT。如果三个月后复查结果显示结节没有增大或者缩小，此时改为半年复查一次；再次复查后，结节仍然没有变化，则可改成每年复查一次CT，直到观察结节的时间达到五年。因为临床实践表明，现在很多肺癌的生长速度其实很慢（尤其是纯磨玻璃结节），甚至可能出现几年内体积都没有增长。因此，只有至少观察五年，才有比较大的把握排除肺癌。 复查CT后，什么样的结果说明是恶性，什么样是良性？ 复查CT后，对比前后两次的检查结果，如果结节缓慢长大，说明结节为恶性（有时结节虽然不变，但也可能是恶性的）；如果结节缩小了，那么良性的可能性就比较大。当然，这些也不是绝对的。极少数结节明明病灶缩小了，但最后发现却是恶性的；有些结节长大了，但可能只是炎症加重，这种结节其实是良性的。因此，具体情况需要结合影像及观察时间来进行具体判断。 如果肺部小结节是恶性的，三个月复查一次CT，是否会耽误治疗？ 随着经验的积累，现在发现恶性的肺部结节主要有两种类型：一种长得比较快，如一些实性结节；一种长得比较慢，如纯的磨玻璃样结节，虽然也是恶性的，但是其生长比较缓慢，甚至可能观察几年都没有长大。因此，对于实性结节，建议1~2个月复查一次；对于肺部磨玻璃样结节，建议三个月复查一次。这样能够及时观察病情变化，有利于诊断和治疗。 三个月前CT查出有肺部小结节，复查后结节不见了，是怎么回事？ 如果患者没有进行任何抗肿瘤的治疗，而出现上述情况，我们认为这个肺部小结节为良性的可能性非常大。因为肿瘤的特点就是生长不受机体控制，如果肺部小结节是肿瘤，没有进行任何治疗，肿瘤是不可能缩小的。但有时也需要排除一些假象，即结节缩小了最后却是恶性的情况。因此，对于上述这种情况，仍建议半年或者一年后再次复查CT，查看结节是否存在，而最终排除。 什么情况下需要做穿刺活检？ 一般来说，胸外科医生如果认为肺部小结节是肺癌的可能性非常大，而且符合手术的适应证时，会建议患者直接手术。 有时医生判断肺部小结节为肺癌的概率并不是很高，但长期诊断结果不明确，担心时间长了会影响患者的诊断和治疗。同时，患者因为年龄较大等原因，不适合手术。这时选择穿刺活检，既能早一点明确诊断，又不会给患者带来比较大的创伤。 穿刺活检的准确率大约为80%~90%，有部分患者由于病变的位置和形态等原因，并不能完全确诊。另外，穿刺活检有一定的风险，大家不能为了担心肺部结节而随意进行该检查。 手术探查是什么？什么时候需要做？ 手术探查是采用手术的方法，明确病变的性质、范围及其与周围组织的关系，必要时亦可在手术台上切取小块病变组织作病理检查，以求确诊，为下一步的治疗和用药方案提供必要的依据。虽然手术探查是最准确的检查，但即使所谓胸腔镜微创手术（实际仅较常规开胸手术减少约1/3的创伤），也明显比各种穿刺的创伤大风险高，所以一般不会因纯诊断目的（取得足够多的肿瘤细胞）而选择手术探查。 由于穿刺活检因取得的细胞比较少而难以明确诊断，或者因为要进行基因检测需要足够多的肿瘤细胞（细胞太少，基因检测会不准确，进而影响选择对应的靶向药物），而有少数患者不得已选择手术探查。 |
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