【海上名医】杨志胤：“四审”肺结节，风险早知晓

   ▲

▲

据统计，我国肺癌发病率占男性恶性肿瘤发病率的首位，从上海地区2018年公布的统计数据来看，肺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的第二位。整体而言，我国肺癌的发病率和死亡率都占据恶性肿瘤的第一位。

肺癌发病率高、死亡率高，当体检发现肺部小结节时，很多人就会担心：是不是肺癌？会不会癌变？

肿瘤防治强调“三早”

上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科主任杨志胤指出，肿瘤的防治强调“三早”，即：早期发现、早期诊断、早期治疗。

二三十年前，肺癌的5年生存率不超过30%，而现在的5年生存率已经达到了70%~80%。不仅归功于治疗手段的进步，也要归功于早期发现率的增高。据杨志胤主任介绍，早期发现的肺部小结节癌，术后5年生存率几乎可以达到100%，10年生存率可以达到90%以上，

“很多肿瘤没有合适的早期筛查手段，就很难早期发现。”杨志胤主任指出，“比如胃癌，一般需要通过胃镜检查才能发现，但是胃镜作为一种有创、费用较高的检查手段，很难在正常人群中普及，目前而言不能作为常规的筛查手段来使用。”

而早期肺癌可以通过每年一次的CT检查来发现，作为一种无创的中等价位的检查手段，大部分人群都能够接受，所以现在肺癌的早期发现率越来越高。早期发现肺癌后有很多治疗的手段，生存率也高，而到了晚期才发现的肺癌，治疗手段少，生存率低。

杨志胤主任表示，增加体检投入确实能提高肿瘤的检出率，可以早期发现肺癌。每年一次的薄层CT 检查，能够发现2毫米以下的肺小结节，最小可精确到0.5毫米。“从小结节发展到肺癌还有很长一段时间，而一旦成为肺癌，后期的进展就会变得非常快。所以每年定期体检、早期发现非常有必要。”

遇结节先看“虚实”

有些人体检后发现肺部有小结节，就觉得之前经常有咳嗽、背痛、胸痛的症状，都是小结节引起的。其实，这真的是冤枉了小结节，杨志胤主任表示：“这些症状都跟小结节无关，肺部小结节是没有任何症状和体征的。”

最新统计数据显示，在正常人群中进行体检，将近30%的人会查出肺部小结节。这是因为近些年来CT尤其是薄层螺旋CT检查越来越普及，大大提高了检出率。

“肺部病灶小于等于3厘米者称为结节，超过3厘米者称为肺肿块。”杨志胤主任指出，发现肺部小结节，首先要明确是什么性质的结节，如果是实性结节则良性者居多，如果是磨玻璃样结节则恶变的几率大，需要引起高度重视。

实性结节：肺部实性小结节多为良性，但也有极少数为恶性。如果是恶性的结节，增长会比较快，3~6个月复查就可以看到明显的变化，这个时候就需要手术切除了。如果两三次复查都没有明显变化，是良性结节的可能大，以后每年复查一次就可以了。

磨玻璃样结节：顾名思义就是结节的影像就像磨玻璃一样比较“虚”，看不真切。如果是质地均匀的纯磨玻璃样结节，倾向于良性，进展较慢。而质地不均匀的混杂性磨玻璃样结节，恶性的可能性较大，尤其是混杂范围超过50%时，需要引起高度警惕。

很多患者辗转多地、多家医院都没有得到正确的诊断，最后明确诊断的时候就已经到了晚期。为此，杨志胤主任联合上海各大医院的心胸外科主任成立了“肺诊网”，依靠信息时代的优势，利用碎片化时间服务于更多的患者，通过网络患者可以尽快找到顶级专家进行诊治，使优质医疗服务惠及更多人群。

哪些结节需要切除

“四审”风险因素有助判断

不是所有的肺部小结节都需要手术切除，也不是所有的磨玻璃样结节都需要手术切除。

“磨玻璃样结节的发病越来越年轻化，绝大多数集中在三四十岁的年龄段，不抽烟人群、女性发病率也很高。”杨志胤主任介绍说：“最早期肺癌表现为磨玻璃样结节，但随着磨玻璃样结节的发现率越来越高，很多原先的观点也在不断改变，医学上尚未形成统一的标准和规范，对磨玻璃样结节的认识还处在探索阶段。”

磨玻璃样结节如果不及时干预，就有可能会恶变。但对磨玻璃样结节我们也不能“一刀切”，杨志胤主任指出，判断磨玻璃样结节风险因素的指征有很多，可以分以下四步进行评估：

第一步：看结节大小。

5毫米以下肺小结节，每年复查一次即可；5~8毫米肺小结节，需密切观察，3~6个月复查一次；8毫米以上肺部磨玻璃样小结节，建议手术切除。

第二步：看结节内混杂范围大小。

混杂范围越来越大且超过50%的磨玻璃样结节，恶性可能大，建议手术切除。这里需要指出的是，检查报告上可能不会详细描述混杂范围大小，需要有经验的专科医生审读CT片来判断。

第三步：看结节内有无血管、支气管穿过。

如果有血管穿过，结节就能得到更加丰富的血供，而肿瘤细胞比正常细胞获取养分的能力更强，营养丰富的结节增长速度更快，就更容易恶化。而支气管是与外界相通的气道，空气中各种污染物质、烟雾、粉尘等都有可能通过呼吸道进入肺部刺激结节，也是癌变的风险因素。

第四步：其他。

比如结节有分叶、有毛刺等，都是危险因素。

以上风险因素越多，恶性的可能性越大，有经验的医生就能通过CT片看出小结节具备哪些危险因素，从而初步判断结节的性质，综合评估是否需要手术切除。

医疗行为应重视人文关怀

除了客观的指标外，杨志胤主任特别强调医疗行为还要重视人文关怀。

对于疑似恶性肿瘤的患者，或者已经明确为恶性肿瘤的患者，是否应该将病情如实告知患者本人，还需要根据患者的心理承受能力来区别对待。

杨志胤主任感慨地说：“尽管现在肿瘤已有很多有效的治疗方法，但是任何人得知自己得了癌症之后，都会遭受沉重的心理打击，哪怕平时表现得非常乐观的人，也很难再乐观起来。”

也有些患者检查发现肺部小结节，哪怕非常小只有三四毫米，但如果患者自身心理压力非常大甚至精神崩溃，强烈要求手术切除。杨志胤主任认为，这种情况下，即便不符合手术指征，出于人文关怀也可以选择手术切除。他表示，现在肺小结节一般都可以微创手术切除，创伤小，手术对患者健康影响不大，如果确实因此而影响到了患者正常的工作、生活，那么手术指征可以适当放宽。

而特殊部位的肺部小结节，如果手术创伤较大，会影响肺功能，影响患者的生活质量，那就要慎重考虑是否一定要手术，尽量向患者详细解释，进行充分沟通，必要时也可以联合心理疏导。

近些年来，肿瘤靶向药物、免疫抑制剂等新药研发取得了重大的进展，大大提高了肿瘤患者的生存期，将来也有望完全攻克肿瘤。但杨志胤主任认为，我们也不能盲目乐观，也要看到靶向药物、免疫抑制剂的不足之处，目前肺癌的药物治疗还没有能够达到完全治愈的程度，现阶段手术切除仍是治疗肺癌的主要手段。

专家简介

杨志胤  主任医师，上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科学科带头人、科主任，中国残疾人康复协会肺康复专业委员会常委、中国医师协会胸外科分会手汗症专家组委员、吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会常委、上海市医师协会胸外科医师分会委员、上海市医疗事故鉴定专家委员会委员、上海市科委专家委员会委员。带领团队完成国家973项目一项、国家级科研项目两项、市级课题多个并收获多项科技成果奖及专利。撰写医学论文数十篇，其中SCI收录12篇。从事胸外科临床工作30年，擅长肺癌、食道癌、纵隔肿瘤的诊断与手术治疗。国内最早开展胸腔镜微创治疗胸部疾病专家之一，特别对肺部小结节的临床诊断有很高造诣，尤其擅长微创下肺叶切除和解剖性肺段切除，对于胸部局部晚期肿瘤手术有极为丰富的经验。

专家门诊时间：周一上午（北部）、周四上午（南部）。

END