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本文参考文献：上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版），版权归原作者，本文仅作学习交流用，不作商业用途。  2011年，肺腺癌新分类将肺腺癌分为： 浸润前病变（包括不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）） 微浸润腺癌（MIA） 浸润性腺癌 鉴别 磨玻璃结节：GGN 纯磨玻璃结节：pGGN 不典型腺瘤样增生：AAH 原位腺癌：AIS、 微浸润腺癌：MIA 纯磨玻璃结节（pGGN），是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分 。 小于5 mm的pGGN通常为AAH ，若pGGN最大径为2 mm-5 mm，其为AAH的可能性约为97% ；CT值小于-520 HU亦提示AAH的可能 。若pGGN≥6.5 mm、边界完整 ，或CT上出现血管形态改变，或出现空泡征，则AAH的可能较小。 AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30 mm的纯磨玻璃结节。 若GGN出现分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征，通常提示MIA。MIA是一类早期肺腺癌（≤3 cm），主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死 。其在影像学上多数表现为pGGN，也有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节。在Lee等的研究中，三类影像表现的比例分别为53.8%、42.3%和3.8%。在pGGN中，结节的直径及特殊影像征象的有无决定结节的浸润性。持续存在的，直径≥10 mm的pGGN是MIA的一个CT特征，其CT值约为（-536.2±113.1）HU 。 分叶征、胸膜牵拉和支气管充气征的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。而对于部分实性结节，根据其内实性成分的比例来区分浸润前病变（AIS/MIA）和浸润性腺癌至关重要。MIA的实性成分最大径一般小于5 mm ，实性面积占比总面积<25%，结节CT值约为（-517.5±161.2）HU，实性部分平均CT值为-194.7 HU。对于实性成分的测量目前仍存在较多争议（目前对于是在肺窗还是纵膈窗测量还需要更多研究，Fleischner学会推荐在纵隔窗中进行）。表现为实性结节的MIA较少见 。 PET/CT对于pGGN良恶性鉴别及术前分期的价值有限，假阴性率高：pGGN的摄取很低或无摄取；部分实性结节大多数呈低摄取（随着实性成分比例增加，摄取值会相应升高）。 pGGN很少出现气道内转移或远处转移，传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低，径向探头EBUS下，GGN病变可表现为暴风雪征，活检有利于此类病灶的术前确诊 。pGGN发生远处转移或气道内转移的风险小，术前无需进一步检查 ，目前有待进一步大规模证据证实。 影像学上，非钙化的实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8mm或体积大于300 mm3 ，边界存在毛刺征，则恶性可能大。部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm ，或者实性面积占比总面积大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率小于50% ，往往提示结节已呈浸润发展。 对于pGGN，结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌 。同时，患者年龄（55岁-74岁）、吸烟史（>30年包、或戒烟年限<15年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化）和职业接触史（石棉）等均应纳入结节综合评价 。 治疗 磨玻璃结节：GGN 纯磨玻璃结节：pGGN 不典型腺瘤样增生：AAH 原位腺癌：AIS、 微浸润腺癌：MIA 影像怀疑AIS的处理方式： 对首次发现的疑似AIS的GGN应进行定期随访 。 随访推荐： 如结节第一次发现时为薄层CT，则在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查 ；若患者首次CT检查层厚大于3 mm，建议在1个月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料 ，然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的变化情况。 随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能。若患者年龄小于40岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其他需长期随访的疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访 。 若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8 mm，CT值较低，边界模糊的pGGN可每半年或1年随访一次；对于直径大于等于8 mm，边界清楚的pGGN，或含有实性成分的部分实性结节（part-solid nodules），可适当缩短随访时间间隔至6个月；对于持续稳定存在的外周优势部位的疑似AIS病变，也可考虑微创外科手术切除。 对怀疑AIS的手术指征： 1.长期随访，结节持续存在； 2.对于结节诊断AIS的准确性较高（MDT讨论或结节直径≥8 mm且边界清楚的pGGN）； 3.结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶； 4.随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量； 5.随访中，结节明显增大或密度变实； 6.患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病，或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过10年。 术后辅助治疗及随访： 术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%。如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。 若影像学上高度怀疑MIA，则需考虑手术切除： 手术指征 1.长期随访，结节持续存在； 2.对于结节诊断MIA的准确性较高（MDT讨论）； 3.随访中，结节明显增大或密度变实； 4.患者不伴有影响其生命的其他系统严重基础疾病或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过5年。 术后辅助治疗及随访： 术后无需放疗、化疗或靶向治疗。如果术中病理为MIA，行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%，累积复发率为0%。若无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。 如影像考虑浸润性肺癌： 浸润性肺癌即具有手术切除的指征 术后辅助治疗及随访： 根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。术后随访按肺癌NCCN指南随访。 肺部多发结节的处理 多发肺部磨玻璃结节（ SMGN） 研究显示，大约20%-30%的GGN患者，存在肺内多发的GGN病变。目前多数学者认为其更可能是同期多原发肺癌（ SMPLC），而非转移性肺癌。 其中多原发病理类型为腺癌者约占80%以上 。 关于同期多原发肺癌的诊断，目前主要依据Martini标准（M-M标准）和ACCP指南。 1975年Martini和Melamed率先建立了同期多原发肺癌的临床病理诊断标准，包括： (a)肿瘤部位不同且相互独立； (b)组织学类型不同； (c)组织学类型相同，但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流区域无癌，无肺外转移。 2013年ACCP指南对其做了更新，具体为： (a)组织学类型不同，分子遗传学特征不同，或起源于不同的原位癌； (b)组织学类型相同时，肺癌位于不同肺叶，且无N2、N3转移，无远处转移。 分子生物学检测对诊断同期多原发肺癌有了很大的提高，如克隆分析、杂合性丢失等，但也同样面临着挑战，如肿瘤细胞内在异质性 。 同期多发肺部结节的术前检查，往往需要行PET-CT和/或头颅磁共振排除远处转移，并通过胸部CT、支气管镜对纵隔情况进行评估。 多发肺部结节的分期，根据最新国际肺癌研究协会（ IASLC）提出的8版分期指南，对已确诊的多原发肺癌患者，应根据每一个肺癌结节分别制定肿瘤-淋巴结-转移分期。对于CT上表现为多发GGNs的肺癌患者（多数为贴壁型腺癌、微浸润腺癌或原位腺癌），T分类则根据最高结节的T分期，然后在括号内标注多发GGNs个数（#）或用字母“m”表示。 手术原则与手术切除范围： 多原发肺癌的治疗原则为主病灶优先，兼顾次要病灶。多个GGN处于同一肺叶内，可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，如多个GGN位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，行多处肺段切除或楔形切除，符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，不推荐行全肺切除术。如多个GGN位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术。双侧手术者，同期双侧肺叶切除需要慎重考虑，肺的总切除范围不宜超过10个肺段。优先处理主病灶；对于次要GGN病灶，如在同侧，且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。 术后辅助治疗及随访： 多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准，结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据。术后随访：按肺癌NCCN指南随访。   |
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