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【关键词】 肺部结节；诊断；管理 肺结节是指肺实质内直径≤3 cm的类圆形或不规则病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。其中孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺实质内有单发、孤立、类圆形、最大直径＜3 cm的结节，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等其他病变。随着低剂量螺旋CT筛查的广泛应用，CT扫描检出肺结节的检出率明显提高，其精准管理已成为临床医生面临的重要挑战。因为大多数此类结节系良性（即使是在肺癌高危人群中也是如此），而要从所有结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍使很多临床医生难以抉择。本文结合国内外最新文献及Fleischner学会、美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians，ACCP）、美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌筛查指南、亚洲肺结节共识指南及肺结节中国专家共识对肺部结节的诊断和处理策略进行综述。 肺部结节的临床流行病学 肺部结节尤其是SPN通常在体检或诊治其他疾病时被偶然发现，绝大多数都缺乏典型的临床症状，其发病率在不同地区有所不同。对有肺癌高风险且无症状的人群进行筛查研究发现，在北美、欧洲及东亚地区，肺结节的发病率分别为23%、29%、35.5%，其中诊断为肺癌的肺结节分别占1.7%、1.2%、0.54%。在一项最大的包括53 439例人群的筛查研究中发现，年吸烟超过30包的人群肺结节的发病率为25.9%，其诊断为肺癌的占1.1%。在临床上特别要重视磨玻璃样肺部结节（ground-glass nodule，GGN），单纯性GGN的恶性比例可达59%～73%，伴有实性成分的GGN恶性比例可高达80%以上。 ２ 肺部结节的临床分类 依据病灶的数目，肺部结节可分为SPN、多发性肺结节及弥漫性肺结节。依据结节的密度均匀与否又可分为实质性结节和GGN，其中GGN是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。GGN又可细分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），其中pGGN指病灶内无实性成分，不掩盖血管及支气管影像；mGGN指病灶内既包含磨玻璃密度影，又包含实性软组织密度影，密度不均匀，部分掩盖血管及支气管影像。根据结节直径大小，结节直径≤3 cm者称为肺结节，直径＜8 mm者称为亚厘米结节，直径＜4 mm者称为微结节或粟粒样结节。亚厘米级结节恶性发生率非常低。 ３ 肺部结节的病因 形成肺部结节的病因众多（表1），根据结节的良恶性可分为良性肺结节和恶性肺结节。在恶性SPN中，大多数为原发性肺癌，约占75%左右，以腺癌最常见，鳞状细胞癌次之。  4 肺部结节的诊断方法 近年来，肺结节诊断评估和处理的手段逐渐增加，可以大致分为影像学、病理细胞学、传统/新型的支气管镜技术和手术及非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点。相对于单独使用某种方法，几种方法的结合有助于提高诊断的精确度并可能降低风险。见表2。   HRCT：高分辨率CT ；LDCT：低剂量螺旋CT；PET-CT：正电子发射计算机断层显像-CT；EBUS：支气管超声内镜；ENB：电磁导航支气管镜；VNB：虚拟支气管镜；TBB：经支气管肺活检；ROSE：快速病理评估；VATS：电视胸腔镜手术 5 肺部结节的科学评估 5.1 影像学评估 目前，胸部CT已成为诊断肺结节主要的检查方法，而高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）能更清晰地显示结节的大小和形态学特征，是检测和诊断肺结节的首选方法。其中，结节的直径大小和密度是CT评价SPN性质的重要指标。一项前瞻性研究显示，直径≤5 mm的结节恶性率为0.4%，直径5-10 mm的结节恶性率为1.3%，直径＞10 mm的结节恶性率达15.3%。此外，含有磨玻璃成分的部分实性结节的恶性概率较实性结节更高，且恶性病变中病理类型以肺腺癌多见。此外，我们前期对HRCT表现为肺部孤立性磨玻璃结节患者的影像学特征进行分析，结果发现：①病变部位上肺多于下肺，右肺多于左肺；②PET/CT结果多为阴性；③浸润性腺癌较原位癌、微浸润腺癌直径更大，多为mGGN，形状多为不规则，胸膜牵拉征更为多见；④与pGGN相比，mGGN直径更大，形状多为不规则，结节边缘多有分叶及毛刺，胸膜牵拉、血管集束、空泡及支气管气象征更为多见。 5.2 评估模型 关于肺结节恶性概率的风险评估有多种预测模型，而目前临床中主要采用Mayo模型：恶性概率=ex /（1+ex），x=－6.827 2＋（0.039 1×年龄）＋（0.791 7×吸烟史）＋（1.338 8×恶性肿瘤）＋（0.127 4×直径）＋（1.040 7×毛刺征）＋（0.783 8×位置）。e是自然对数的底数。 其他预测模型还包括如Gurney模型、McWilliams模型、BIMC 模型等。不同模型的纳入及排除标准略有差异，所得出的结论亦有所不同，这些差异是否与人群特征、CT扫描参数各异等有关。 ６ 肺结节的临床处理策略 目前，基于危险因素、肺结节类型、恶性概率分级和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者的基本处理策略包括：连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术。 6.1 CT扫描密切随访 所有CT监测随访观察均应选择HRCT，其适应证主要包括：恶性概率很低（＜5%）或者偏低（30%～40%）的肺结节；具有非手术活检或外科手术治疗的禁忌证；不能耐受非手术活检或外科手术治疗。 6.2 非手术活检 非手术活检作为有创检查具有潜在风险，适用于明确中度恶性概率（10%～60%）的肺结节诊断，或患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检方法包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、支气管镜结合支气管内超声、电磁导航支气管镜和虚拟支气管镜导航。CT引导下经皮肺穿刺针吸活检适用于靠近胸壁或稍深部位的肺结节，要求周围无肺气肿；而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 6.3 外科手术 外科手术是明确诊断的重要途径，对于具有高度恶性概率（＞65%）的肺结节，推荐外科手术治疗，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。手术方法包括电视胸腔镜手术、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法。 ７ 肺结节的临床处理路径 7.1 直径≥8 mm实性肺结节 对于直径≥8 mm的实性肺结节，首先判断肺结节的恶性概率和患者手术风险。若恶性概率很低（＜5%），或者恶性概率为低-中度（5%～65%），但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3～6个月、9～12个月、18～24个月行CT扫描，严格定期随访。对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可考虑消融治疗。对于能耐受手术的低-中度（5%～65%）、高度恶性（＞65%）概率肺结节，使用PET扫描评估代谢活性及临床分期后，可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测。 7.2 直径＜8 mm实性肺结节 根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔（图1）。  图1 直径≤8 mm实性结节患者的管理流程 7.3 亚实性肺结节 直径≤10 mm的pGGN可能为非典型腺瘤样增生或原位腺癌，而直径＞10 mm的pGGN，浸润性腺癌的可能性增加。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积50%，或原有的GGN发展为部分实性肺结节，应高度怀疑恶性。①对于直径≤5 mm的GGN，通常不需要随访。对于直径为5～10 mm的GGN，每年复查1次HRCT，至少应复查3年。对于直径＞10 mm的GGN，首次HRCT检查3个月后复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术。②对于直径＜8 mm的部分实性肺结节，应于首次检査后3、12、24个月行HRCT扫描，严格定期随访。若结节稳定或消失，此后3年每年复查1次HRCT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节，需在首次检査3个月后复查HRCT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术等积极处理。对于直径＞15 mm的亚实性肺结节，无需复查HRCT，直接积极处理。 ８ 结语 肺部结节的科学评估及处理对肺癌早期诊治有着至关重要的作用。由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致，因此，我们在肺结节的处理中必须考虑中西方国家肺癌特征的差异。如何建立适合我国人群的肺癌临床预测模型，寻求可用于肺部结节良恶性判断的生物标志物等，都需要进一步的前瞻性临床研究来探索和验证。 参考文献见原文 作者简介： |
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