孤立性肺结节都需要干预吗？看看专家怎么说

日益精进的肺 CT 技术使孤立性肺结节（SPN）检出率达到 8%～51%。直径＞4 mm 的非钙化 SPN 阳性检出率，北美洲为 27%，荷兰则高达 51%。我国解放军总医院 2016 年健康体检 SPN 的检出率为 16.67%。

那么这些经肺 CT 发现的孤立性肺结节，都需要干预吗？在第十九次全国呼吸病学年会上，来自解放军总医院的陈良安教授为我们一一做出了解答。

过度诊断 or 诊断不足？

若患者确患有某种疾病，无症状而被诊断出来，此疾病并不构成健康威胁，更不会致死。

NLST（National Lung Screening Trial）研究的阳性结果中，有高达 96.4% 为假阳性（良性非钙化结节，称为「假阳性」）。

有研究显示，现阶段肺癌的过度诊断概率达到了 18.5%，非小细胞肺癌的过度诊断概率为 22.5%，微浸润腺癌（BAC）过度诊断概率则有 78.9%。

除了「假阳性」以外，肿瘤的「惰性」也是诊疗的难点。

「上皮来源的惰性病变（IDLE）」常用于标识惰性肿瘤和癌前疾病，这种病变通常在筛查时被标记为癌症及其前体细胞，但即使不给予任何治疗干预，也不会对造成切实的健康危害。如果对这部分「惰性肿瘤」也进行积极干预，是否属于「过度治疗」呢？

治 or 不治？临床医师怎么办？

我们先来看这样一个病例：某患者行心脏检查时发现肺部小结节，后来体检时仍然存在，直径较前增加 2～3 mm，这样的结节你会如何处理？

图 2  患者体检时发现肺部孤立性结节

这样的无症状 SPN，单从一张 CT 片，我们如何能确定它是假阳性？又如何能确定它是惰性？能放任观察吗？

半个月后，手术病理证实：微浸润腺癌！

由此可见，即使肺 CT 诊断的 SPN 肺癌假阳性率高，且存在一部分惰性肿瘤，但具体到某一个患者，仍然很难确定其是否为假阳性或惰性。

「过度诊断」在某种程度上是所有癌症筛查试验所固有的，并且从目前的数据和临床实践来看，肺癌筛查「过度诊断」的情况似乎被夸大了，实际的平均估计可能远低于已发表的最高估计。

如何把握 CT 影像的作用？

1. 薄层扫描

在进行肺 CT 检查时，建议初筛层厚 5 mm，复检层厚达到 1 mm（≤ 1.5 mm），才能实现更精准的 SPN 性质诊断。

图 3A  5 mm 层厚显示为纯磨玻璃结节
图 3B  1 mm 层显示为部分实性结节，钙化清晰可见

2. 重视后处理

建议采用多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）处理日常胸部 CT 薄层图像，能更好地发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。

图 4  65 岁女性，查体肺 CT 发现右上肺纯磨玻璃结节（pGGN），外院拟行手术。复查肺 CT，冠状位可见病灶非类圆形，而是胸膜下纤维条索影，随访 4 年病灶无变化。

3. 常见肺癌影像征象在微小肺结节（肺癌）的诊断价值

肺癌病灶常有多种典型的影像学征象，如毛刺征、结节征、空泡征、充血征等。但是对于直径在 1 cm 以下的微小肺结节，往往很难在 CT 中发现有价值的典型恶性征象，此时又该如何进行诊断？

图 5  女性，58 岁，不吸烟，无临床症状

（1）增强 CT 扫描——微血管成像征

肿瘤的生长离不开血液供应。 「肿瘤血管」增生形成杂乱新生的毛细血管网——联通征；滋养血管进入肿瘤——肿瘤微血管移动征。对微小肺癌的诊断具有重要意义。

图 6  增强 CT 微血管成像征

（2）计算机辅助影像诊断/数字肺

计算机辅助识别肺结节、分割、测量、计算、建议报告，初步实现定性到定量的转化。

其他影像检查有何意义？

1. 磁共振（MRI）

MRI 中肺部病变的强化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛细血管表面积、血管渗透性以及血管外间隙决定。

恶性肿瘤形成杂乱新生的毛细血管网，血管血流量大、渗透性增加、毛细血管表面积扩大，故可以通过分析 MRI 检查时病灶的血流动力学信息来判断病变良恶性。

不足：MRI 检查时间长，呼吸运动可能导致结果偏差；＜1 cm 的 SPN 获得定量信息少，难以判断。

Meta 分析显示，MRI 敏感性 83%，特异性 80%。（动态对比增强 MRI 在肺部良恶性病变鉴别诊断中的初步应用，国际呼吸杂志，2017）

2. PET 和 PET/CT

PET 诊断恶性 fGGO 的敏感性低，假阴性率高。

PET/CT 在 pGGO 的诊断价值低，在部分实性 GGO 的良恶性鉴别诊断有一定价值，敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、隐形预测值分别为 62.1%、80.0%、70.4%、78.3%、64.5%。

多个指南认为：PET 或 PET/CT 对 pGGO 特别是直径＜1 cm 的 pGGO 价值有限；对于直径＞8 mm 的部分实性 GGO 建议行 PET/CT，除了可用于鉴别诊断，还可获得分期和预后信息；但北美放射学会指南认为 PET 和 PET/CT 的价值仍有待考察。

• ＜0.8 cm SPN 不常规推荐 PET 检查；

• ＞0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 检查；

• ＞1.5 cm SPN 推荐 PET 检查评估其性质。

动态变化与随访

1. 什么样的病人适合随访？

全面评估恶性肿瘤风险，低风险的患者推荐随访观察，高风险患者则推荐活检或手术。

2. 可否抗感染治疗？

目前的国内、外指南及专家共识中，仅我国的专家共识有明确的抗生素使用与否推荐：考虑良性的 GGN，建议 3 个月后复查：如患者焦虑严重，可在临床医师指导下抗炎治疗 1 个月后复查，之后按照 Fleischner 学会推荐意见随访；孤立的、直径＞5 mm 的 pGGN，发现病变后切除，不推荐使用抗生素或进行 PET-CT 检查。

3．随访持续多长时间？

恶性实性结节生长较快，体积倍增时间在 20 d～400 d 之间；恶性部分实性结节生长缓慢，体积倍增时间 276.9±155.9 d；纯磨玻璃密度结节较慢 628.5 ± 404.2 d。

一段时间内，增长的结节恶性可能性大；短时间不增长甚至内缩小（滋养血管栓塞）也不能除外恶性；短时间内快速增长（破裂出血）也不能除外恶性。

直径＜10 mm 非钙化实性结节，两年内病灶稳定或缩小多提示良性，建议随访时间 7 年（长于多个指南推荐 4.5 年、6 年）。

非手术活检及外科手术

1. 非手术活检适应证

ACCO 指南对于 SPN 非手术活检有明确推荐：

• ＞8 mm 实性结节；

•  临床预测恶性概率与影像学检查结果矛盾时；

•  预测恶性肿瘤的概率低到中度（10%～60%）；

• 特殊良性疾病需要明确诊断时；

• 高度可疑恶性，患者在充分知晓手术风险及并发症前提下，要求术前获得确诊恶性病的依据。

对于部分实性结节和 GGN，无论大小及有无高危因素，均无明确推荐。

＜8 mm 实性结节、部分实性结节、GGN，恶性比例相对低，非手术活检操作难度大。

临床实际情况更为复杂和细化。

2. 非手术活检局限性

非手术活检存在一定的局限性：获取的标本有限（小标本）、假阴性、盲区、设备要求、操作技术。

对于小标本活检，阴性结果的解读一定要谨慎，一次穿刺未必能取到病变组织。

3. 外科手术适应证

高危实性结节：＞15 mm 实性结节；8 mm＜结节＜15 mm，分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等典型恶性表现。

高危亚实性结节：＞8 mm 亚实性结节，复查无变化或实性成分增多。

高危纯磨玻璃结节：复查过程中增大或密度增大的 pGGN。

对于微小肺结节，手术定位仍是面临的一大难题。