『收藏』合理使用二甲双胍25问

1.二甲双胍的地位及使用时机？

如无禁忌证，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。

2.二甲双胍是否只是超重/肥胖患者的首选药物？

体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素。无论对于超重/肥胖或体重正常的患者，二甲双胍均为首选用药。

3.二甲双胍能否预防糖尿病？

二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。但在我国预防糖尿病并不是二甲双胍的适应证。

4.二甲双胍的最小、最大及最佳剂量是多少？

二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，成人可用的最大剂量为2550mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。

5.二甲双胍使用时剂量调整的原则是什么？

剂量调整原则为小剂量开始，逐渐加量。开始时服用500mg/d或＜1000mg/d，1~2周加量至最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。建议起始500mg，2次/d，如无明显胃肠道不良反应，随后可逐步增加至100mg，2次/d。可根据患者个体化治疗，通常剂量为1500~2000mg/d，分2~3次服用。

6.国内目前二甲双胍的剂型主要有哪些？不同剂型疗效是否有区别？

二甲双胍普通片（250mg/片，500mg/片或850mg/片）、二甲双胍缓释片或胶囊（500mg/片或500mg/胶囊）、二甲双胍肠溶片或胶囊（250mg/片或250mg/胶囊）、二甲双胍粉剂以及与其他降糖药的复方制剂。

缓释片（胶囊）和肠溶片（胶囊）相对普通片可减少给药后胃肠道反应，提高患者的用药依从性。但不同剂型的临床疗效是否一致，尚需更多临床研究证实。

7.二甲双胍单药治疗效果如何？

研究显示，在新诊断的曾经接受短期胰岛素治疗后的2型糖尿病患者中，2000mg/d的二甲双胍为基础的口服降糖药物组合疗效与甘精胰岛素组降糖疗效相当；2000mg/d二甲双胍的疗效1000mg/d二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效相当；二甲双胍1500mg/d降糖效果与阿卡波糖300mg/d疗效相当。

8.二甲双胍与磺脲类联合？

二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病病理生理缺陷的特点。

9.二甲双胍与噻唑烷二酮类联合？

二甲双胍联合噻唑烷二酮类能更好地降低HbA1c，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但联合治疗药物的不良反应，如体重增加、LDL-C升高明显高于单用二甲双胍。因此，胰岛素抵抗严重的患者可考虑两者联合方案。

10.二甲双胍与格列奈类联合？

格列奈药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联合具有协同作用。当二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑联合格列奈类。

11.二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联合？

两者联合可兼顾空腹血糖和餐后血糖，但两种药物联合可能增加胃肠不适。

12.二甲双胍与DPP-4抑制剂联合？

两者联合针对不同的病理生理缺陷，发挥机制互补，协同增效的降糖作用。

13.二甲双胍与GLP=1受体激动剂联合？

目前在我国上市的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽，两者联合，可进一步降低空腹血糖和HbA1c，提高血糖达标率，改善胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生风险。

14.二甲双胍与胰岛素联合？

与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降有关。

15.二甲双胍是否应尽早足量使用？

在患者可以耐受的情况下，使用单药最佳剂量的二甲双胍治疗不但使血糖控制尽早达标，且可使血糖得到更长时间的良好控制。如果出现可以耐受的不良反应，可适当减量。如果不能耐受，尽早更换。

16.二甲双胍可否用于胰岛素治疗的1型糖尿病患者？

1型糖尿病患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大，体重增加明显的患者；但糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。

17.心力衰竭是否是二甲双胍的绝对禁忌证？

需要药物治疗的充血性心力衰竭是二甲双胍使用的禁忌证，但美国最新指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者。欧洲版二甲双胍说明书已删除慢性心衰的禁忌证。

18.65岁以上老年患者如何使用二甲双胍？

目前并没有限制二甲双胍的具体使用年龄，但需要定期检测肾功能。当eGFR45~59ml/min/1.73㎡时减少剂量；＜45ml/min/1.73㎡时则不能使用。

19.二甲双胍可否用于儿童和青少年糖尿病患者？

无需以胰岛素作为起始治疗的10岁以上2型糖尿病患者，在生活方式干预不达标后以二甲双胍为其实治疗药物，最高剂量不超过2000mg/d，10岁以下患儿不推荐。

20.妊娠期糖尿病患者是否可用二甲双胍？

二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中危B类药物。但我国尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。

21.肝功能不全的患者使用二甲双胍应注意哪些问题？

二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。不过血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者避免使用。

22.肾功能不全的患者使用二甲双胍应注意哪些问题？

二甲双胍不慎不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据eGFR水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60ml/min/1.73㎡不调整； 45~59ml/min/1.73㎡时减量；＜45ml/min/1.73㎡时禁用。

23.造影或全身麻醉术前是否停用？

肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生指导下停用48~72h，复查肾功能正常后再继续使用。肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48h暂停使用，之后还需停药48~72h，复查肾功能正常后再继续使用。

 24.二甲双胍与哪些非降糖药产生相互作用？

使用氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、 雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素会影响肾功能或二甲双胍分布。

同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼可引起血糖升高的药物，停用后密切注意低血糖的发生。合并服用氯磺丙脲的患者换用二甲双胍的最初两周要密切监测血糖。

二甲双胍增加华法林抗凝血倾向。

树脂类药物，如苏合香、血竭、乳香等与二甲双胍合用会减少其吸收。

25.二甲双胍使用的禁忌证有哪些？

中重度肾衰竭或肾功能不全；可在造成组织缺氧的疾病，如代偿性心衰、呼衰、近期发作的心肌梗死、休克；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等；已知过敏者；急慢性代谢性酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化造影剂暂停使用；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

整理编辑自《二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）》