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高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案例一
安某，男，70岁。2010年3月2日初诊。
患“慢性前列腺炎”多年。诊见：会阴潮湿，时有抽痛，尿频，尿细，夜尿3次，晚上起夜后身热、汗出，口干，腰酸膝软，双下肢乏力，“如踩锯末”，下肢及腰部发凉，有时又有灼热感。舌苔白厚腻，脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，狗脊15克。7剂，水煎服。
2010年3月9日二诊：诸症减轻，会阴抽痛已止，尚有会阴潮湿，小便细长，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身发冷，口干。舌苔白腻，脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术15克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麦10克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
2010年3月16日三诊：诸症继续好转，小便畅快多了，腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻，脉沉弦细。上方制附子改为18克，继服7剂。
2010年3月23日四诊：诸症渐不明显，双下肢无力，无明显冷感，夜尿1~2次，会阴不潮。舌苔白，脉沉弦细。上方制附子改为20克，继服7剂。
药后无不适，停药。
体 会
慢性前列腺炎属临床常见病，也属难治病，一般疗程较长，容易反复。对本病的治疗，冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药，主张按证投方，方证对应。
关于五苓散方证
传统认为，五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经，不言经、腑、蓄水等概念，而归五苓散方证入太阳病中，直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利，认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病，径直辨为五苓散证而投用五苓散方，每收佳效。
关于赤小豆当归散方证
赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及，甚至有学者认为本方组方毫无法度，不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“方中赤小豆可排痈脓，祛湿热，当归活血以加速脓液外散，二药相合，对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方，取其利水活血，多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等，其适应证为“太阴病，诸疮有痈脓恶血者”。
关于瓜蒌瞿麦丸方证
瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条：“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病，同时指出本方用于“小便不利，渴而有水气且陷于阴证者”，“是肾气丸的变剂”。
对本案辨证论治的梳理
患者以小便异常就诊，结合口干、汗出及身热等，辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉，当有阴证之不足，故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效，二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合，三诊、四诊继续递增破阴之力，终收全功。
案例二
柳某，男，76岁。2010年4月13日初诊。
患“前列腺增生”10余年，尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重，伴尿痛、尿不尽，小便时常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微腻，脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。处方：苍术18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黄10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7剂，水煎服。
2010年4月20日二诊：诸症减轻，小便较前畅利，进餐后尿频明显，小便时已无大便出，但仍有想要大便的感觉，夜尿3～4次，无明显汗出。舌苔白，脉沉细。上方加益智仁10克，7剂，水煎服。
2010年4月27日三诊：尿不畅明显好转，尿痛渐不明显，中午及晚餐后尚有尿频，口干不明显，夜尿2次。舌苔白，脉细。上方去生薏苡仁，7剂，水煎服。
2010年5月11日四诊：近来除尿细外，无明显不适，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7剂，水煎服。嘱服完7剂后即可停药，怡情养生。
体 会
淋证，习惯有“五淋”之分，虚则补益，实则清利，此为常用治法。而从寒湿论治者，方书载之较少。本案中，冯世纶着重从寒湿论治，取得较好疗效。
关于甘姜苓术汤方证
甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”冯世纶将本方证归于太阴病，在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名词，意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同，只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说：“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利，犹桂、麻治无汗、自汗。”冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之，小便异常病变，如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞，口中和者，即使无腰酸、腰痛，冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者，常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。
关于蒲灰散方证
蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及，冯世纶将其归于阳明病，认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成，药房中不备蒲灰，冯世纶常以蒲黄代替。
对本案辨证论治的梳理
本案上有口中和，下有尿频、尿不畅、大便时出，舌苔见白腻，脉见沉细，一派里阴证，辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛，仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散，祛太阴寒湿，通利小便。舌苔白微腻，方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散，清利阳明湿热，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且辅以血余炭。加桑螵蛸者，意在收摄。二诊加益智仁，加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁，减小清利阳明之功，因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿，也在安神。前后四诊，处方井然有序，收效也在意料之中。
或问：“甘姜苓术汤和五苓散同治尿频，二方证有何区别？”答曰：“一治太阴，一治太阳、太阴、阳明合病，阴阳自有不同，何须细加鉴别！”
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