【入路】3D手术入路-内镜下经鼻蝶入路解剖图集-step by step

ssiver 2016-11-04

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AbarcaOlivas, J ; Monjas Cánovas I. ; Méndez Román P.

Step 0: 术前建议

Step 0 (a)

取仰卧位，将躯干抬高10o，头向术者方向旋转10o。头固定在马蹄型头圈上。鼻腔准备: 用纱布浸透0.02%羟甲唑啉放入每个鼻孔，聚维酮碘溶液涂在鼻子和上唇以及使用棉尖头浸入鼻孔内消毒。

Step 0 (b)

在标准的内镜入路中，我们使用基于CT血管造影的神经导航，尤其对于甲介型蝶窦、术后肿瘤复发和累及鞍上及鞍旁大病变的患者。

Step 0 (c)

最常用的内窥镜是0o镜（4毫米管径、180毫米长度）。在进入蝶窦期后，内窥镜由一助医生操作，这样主刀医生能够用双手操作手术器械。

Step 1: 鼻腔阶段

Step 1 (a)

观察左侧鼻腔。根据鼻腔解剖变异或是否是二次手术决定鼻阶段的准备。首先我们将中鼻甲向侧方移位确保手术径路足够的宽度。这样我们可以看到蝶筛隐窝，蝶窦口、后鼻孔。

Step 1 (b)

Step 1 (c)

右鼻腔观。在operculum水平去除中鼻甲。

Step 1 (d)

左鼻腔观。鼻中隔黏膜瓣备好后填入右侧后鼻孔。带蒂黏膜瓣包括保留有蝶腭动脉的带蒂血管的鼻中隔黏膜，在蝶窦口和后鼻孔弓之间切开。蝶腭动脉的分支组成黏膜瓣的血管。为了获得一个较宽广的蝶窦暴露，应去除鼻中隔的后1/3。

Step 1 (e)

这幅图片较好地显示了蝶窦口与最上鼻甲之间的关系。

Step 1 (f)

蝶窦切开: 我们用Kerrison钳扩大蝶窦口后再磨除蝶骨嘴的剩余部分。在神经导航仪出现之前，蝶骨嘴是一个认定正中线位置的参考点。

Step 1 (g)

鼻腔概况显示右中鼻甲，切除后1/3的鼻中隔，切开的蝶窦。去除鼻中隔黏膜瓣以获得双后鼻孔的更好解剖学视野。

Step 2: 蝶骨阶段

Step 2 (a)

蝶窦开放。蝶窦内中隔保留。大部分蝶窦内中隔插入鞍旁或斜坡旁的颈内动脉隆起。因此，在术中辨认和移除这些间隔时应极其小心。

Step 2 (b)

蝶窦内部观。必须辨认关键的骨性标志。有时很难辨认它们，尤其是在蝶窦气化不良的病例中。我们必须辨认鞍底、鞍结节以及颈内动脉（粉色显示的右侧动脉区）与视神经（不连续线标记的右侧视神经）之间的关系。这种解剖关系建立两个重要的区域：视神经-颈内动脉内侧隐窝( * )和视神经-颈内动脉外侧隐窝( * * )。上述第一个隐窝就是被称为鼻内镜手术入路关键点，因为它是垂体、颈内动脉和视神经的连接点。

Step 2 (c)
蝶窦间隔被切除后的蝶窦内部观: 为了提高关键标志的辨认，要充分切开蝶窦。在这个阶段，四手器械管理可以通过双鼻孔进行。

Step 2 (d)

如果手术目标是一个小垂体瘤，我们仅仅需要打开鞍底。这样仅用磨钻或Kerrsion钳即可暴露到鞍底的硬脑膜。

Step 2 (e)
如果我们需要一个更宽广手术窗，海绵窦的内侧边界应该被暴露出来。在这张图片中，显示出已切除的右侧中床突。有时这个结构无法被辨认出来，这时我们必须显露出视神经-颈内动脉内侧隐窝及其前方的结构。

Step 2 (f)

这幅图片显示鞍区和鞍旁区更宽的暴露。在鞍旁区的右侧，保留硬脑膜的海绵窦被暴露出来。在它的对侧，去除硬脑膜并可观察到红色的颈内动脉。有时，在鞍上有巨大分叶的大腺瘤中，为了提高鞍上进入程度，鞍结节必须磨出来。蝶骨平台区已被不连续线条分隔开。注意侧方的视神经-颈内动脉隐窝及其与颈内动脉和视神经的关系。

Step 3:硬膜内肿瘤阶段

Step 3 (a)
用镰形刀在鞍面中央划开硬脑膜。斜向8点和5点位置扩开，形成开口的下瓣。其上瓣作为一个牵引器被完整地保留下来，并使覆盖在隔膜上肿瘤保持向前面。在大腺瘤例子中，肿瘤会通过下方开口疝出。

Step 3 (b)

打开硬脑膜后，一些肿瘤组织被留取并送组织学分析。

Step 3 (c)

大腺瘤的囊内切除是强制性的，目的是为了使肿瘤松动并使包膜外切除肿瘤容易些。

Step 3 (d). 2d pictures 2D图片

(1,2,3)在这个病例中，我尝试打开硬脑膜并保留瘤囊。囊外切除垂体瘤通常是不可能的。使用双吸引器或扩大鼻内镜超声吸引器切瘤，提供更好地控制吸除肿瘤，以改善并减少创伤性分离来自健康腺体、垂体柄和海绵窦内容物的肿瘤。（4）无论何时垂体瘤囊外切除是可能的，这提供了一条与传统的囊内切除术相比更有效和更安全的方式切除肿瘤，并且有更低的缓解率和复发率。图片显示肿瘤与蛛网膜组织之间的解剖。(5)除去肿瘤的鞍区空腔。整个鞍区隔膜被生长的肿瘤扩大。(6)用45°倾角的内镜可以观察到鞍上池内的神经血管结构。观察从前向后的结构：前交通复合体、视交叉、开放的第三脑室底。(7)这是一个在蛛网膜囊肿开窗术中用45°倾角的内镜从鞍底观察鞍上池的神经血管结构。通过蛛网膜可以辨认的结构：额叶、前交通复合体、视交叉甚至是左侧嗅神经。

Intradural anatomical review 硬脑膜内解剖观

Suprasellarspace 鞍上

去除鞍区、鞍旁骨质及硬脑膜后暴露的神经血管。鞍上及隔下区是扩大经鼻蝶入路的常用区域。

Retroselar-retroclival space 鞍下-后斜坡隙
这不是一个手术视野，而是鞍上与鞍下池的解剖观。垂体被移除就是为了暴露这些区域。注意第III对颅神经、钩、大脑后动脉第1段（P1）与小脑上动脉之间的关系。为什么小脑幕切迹疝引起瞳孔散大呢？这张图显示了答案。第三脑室的底位于漏斗后与乳头体前。

Global intradural view (2d) 硬脑膜内整体观（2d）

颅底解剖的广泛暴露是由扩大经鼻蝶内镜入路提供。

Sellar and parasellar space (2d) 蝶鞍与鞍旁隙(2d)
双侧颈内动脉从破裂孔至床突段被暴露出来。对于内镜下经鼻蝶手术，一个公认的颈内动脉分段是如图所示：红色的不连续线。注意颈内动脉的后循环与前循环。两条血管彼此最靠近的点就在床突段。斜坡后隙包括桥前池与基底动脉。垂体已经降低并向后方换位。对于鞍下入路来说，向上与向前换位是必须的。

Posterior fossa view (2d) 后颅窝观(2d)

移除斜坡与后斜坡区硬脑膜后，后颅窝的前表面与桥小脑角被暴露出来。

Step 4: Reconstruction (2d) 第4步：重建（2d）

为避免脑脊液漏，这一步是非常重要。在扩大内镜下经鼻蝶入路手术之后颅底缺损的重建原则与其他经颅手术重建的原则与目的相似；就是重建蛛网膜下腔和鼻道之间的一道屏障。小的颅底缺损重建有超过95%的成功率，修复时可单独使用组织镶嵌或覆盖。在这种情况下，使用带血管的组织瓣不是至关重要的。如果是内镜下经鼻切除颅底病变产生的大缺损，在某些情况下其修补难度超过了传统的颅面切除产生的缺损。由于大缺损的重建难度大，限制了内镜下经鼻蝶扩大入路的使用。近期有人使用Hadad-Bassagasteguy瓣，即一种基于鼻中隔动脉的带蒂鼻中隔粘膜瓣，在绝大多数情况下可以克服这一问题。我们使用这种黏膜瓣后，使多数人认为术后不可避免发生鼻瘘的病人得以控制，结果术后脑脊液鼻漏的发生率急剧下降。

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译者：皇甫斌

临汾市人民医院神经外科

审校：刘跃亭主任医师

山西医科大学第一医院神经外科主任

为了更好理解引用几张美图

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