【入路】额下入路手术步骤及操作要点--于春江

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额下入路手术步骤及操作要点--于春江

一概述

额下入路是Cushing提出的探查鞍区肿瘤的开颅方法，一直沿用至今，尤其适用于垂体腺瘤向鞍上发展压迫视神经者。另外对鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤，都可以采用这种开颅方法。

二适应症

1 垂体腺瘤无法用经蝶窦入路切除者：

1）肿瘤呈哑铃向鞍上发展者。

2）肿瘤向鞍上发展，鞍上部分较大而鞍内部分很小，且蝶鞍无明显扩大者。

3）肿瘤鞍上部分较大，且向额叶内发展者。

4）肿瘤向鞍后发展，经蝶窦入路不能达到者。

2 蝶窦为甲介型，经蝶窦入路困难者。

3 鼻腔或鼻窦有炎症或阻塞者。

三术前准备

1 术前给予皮质醇类药物。

2 若病人已有严重垂体功能低下，应在术前给以补充纠正。

3术前通过头颅X线平片或CT应对额窦大小有所了解

四 麻醉

气管内插管全身麻醉。

五手术步骤

1体位：仰卧位，头向对侧偏10-15°，头略过伸用头架固定。

2头皮切口为冠状切口如图3-1-1所示。
 

图3-1-1头皮切口  1 皮线2 中线 3 眉弓

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图3-1-2显露颅骨 1中线 2眉弓3 颞肌 4 颞骨5 额骨 6 关键孔

这样可将额部切口瘢痕藏在发际以内。额底入路的切口一定要尽量低，以便开颅后步不过分牵拉脑组织即可抬起额底面向鞍部探查。为此，第一孔应在关键孔处，当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此应先钻其余三孔，额部正中一孔最后钻破，以防已污染之钻头造成污染的散播。
  图3-1--3 颅骨钻孔1 关键孔2 鼻根部 3 中线
  图3-1--4 骨瓣

钻孔取下骨片后，将残余的骨片上的额窦内粘膜刮除，以骨蜡封闭额窦骨壁缺损。术毕脑膜缝合后再翻转头皮的帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭。处理额窦黏膜的器械不应继续在术中适用。（如图3-1--3、4）

 

  硬脑膜可采用“U”形切口翻向中线处的皮层流向失状窦的引流静脉。如为垂体瘤，手术也可作平行骨瓣前缘的直切口，切口外缘稍向前后延长1.0cm即可，悬吊硬脑膜于头皮上。如图4-5：
 图3-1-5  硬膜剪开1 额叶2 纵裂

    先探查侧池裂，在手术显微镜下用锐器打开侧池裂，缓慢充分地放除脑脊液，使脑组织自然回缩，待有充分空间后，沿侧裂向中线探查，找到视神经为解剖标志。额底面以棉条铺满，避免造成脑损伤。 

 
  额底入路牵拉脑组织，应注意以下几点：1）不可用力强拉，要待脑脊液充分放出，脑压下降后，自脑底牵开。2）不可反复置入、取出脑压板，否则易造成脑挫伤。为此可使用自动脑压板。当脑压不高时将自动脑压板放在适当的位置固定好，不要再移动。3）脑压板不可过深，脑压板的顶端不应超过视交叉后方，以防损伤下视丘和垂体柄。另外，脑压板顶端不能超过棉条所铺的位置，避免损伤额叶底面。

 
  嗅神经处理  额底入路时有嗅神经被拉断的可能，可事先电灼嗅神经，将筛板出血处压以海绵。也可先将嗅神经自额底面游离后保护之，  唯此法较费时，且手术过程也可能会将其损伤。

3 显露范围：如图3-1-6、7:

 

图3-1-6显露范围

1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8鞍结节 9前床突10脑板

 

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图3-1-7显露范围

1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8前床突 9鞍结节10前交通动脉11 动眼神经12脑板13垂体上动脉

进一步抬起额叶,增加显露范围, 如图3-1-8：
图3-1-8显露范围

1垂体柄2垂体 3 视神经4颈内动脉 5大脑前动脉6大脑中动脉7视交叉8 前床突 9.鞍结节10前交通动脉11动眼神经12视束13 终板14 Heubner 回返动脉 15后交通动脉16脉络膜前动脉17 额叶18颞叶