|
神经外科手术技巧专栏丨改良单骨瓣眶颧入路 Kristine Dziurzynski, Krishna B. Satyan, johnny De/ashaw 编译：张卫民，湖南省脑科医院，神经外科。 审校：云强，内蒙古自治区人民医院,神经外科,主任医师, 博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。
概述和背景 可选择入路 完整的单骨瓣眶颧入路，完整或改良的两骨瓣眶颧入路，翼点、眶上、额下或双额入路。 目的 ·提供至前颅底和中颅底、额区、颞区、海绵窦和鞍区的手术入路，并为至后颅窝提供一条通道。 优点 ·增加显露角度和工作角度的同时减轻脑组织的牵拉 适应症 ·前循环和基底动脉顶端动脉瘤，以及鞍区、海绵窦，颞叶内侧和额下区域的病变。 禁忌症 ·两骨瓣眶颧开颅或翼点开颅应用于累及眶顶的肿瘤。 手术细节和术前准备 术前计划及专用设备 ·相关的术前计划包括术前影像（如术中影像引导）、实验室检查和选择不引起颅内压升高的麻醉方式。 ·患者应仰卧位，颈部伸展，头部根据病变性质旋转30-60度。 ·可用的设备应包括Mayfield头架及牵开器、磨钻、电凝、骨膜剥离子和锤、合适的动脉瘤夹或血管夹、显微镜和标准显微器械。 ·腹部或大腿应做好准备并铺巾以备取脂肪移植时用。 专家建议/评论 ·避免过度牵拉头皮和脂肪垫，以防对神经的牵拉性损伤。 ·去除骨瓣时应避免用力过度；骨瓣应轻柔取下，这样可以安全地打开眶顶。如果遇到太大阻力，需重新评估是否恰当的切开颅骨。 ·通常不必要去除颧骨，除非是需沿中颅窝底通过颞下抵达病变。 ·此手术需要熟悉骨膜剥离子的使用，最好由颅底神经外科专家来进行。 手术关键步骤 对于脑内更深更偏中线的病变，头部朝对侧旋转的角度更小。 切口起自颧弓下缘耳屏前1厘米。发际后向前向上方延长切口至对侧瞳孔中线。应保留骨膜。可能需要用来修补额窦。 切开头皮后，用新手术刀片刀腹沿疏松结缔组织层面间解剖。连续平滑的沿着切口移动剥离并保留脂肪垫的浅层和骨膜。朝前轻拉头皮的同时向前解剖。 一旦沿脂肪垫的后缘显露出脂肪，就需要随着头皮其余部分的翻转来剥离。要做到这一点，需采用筋膜间技术。开始分离时就保留额骨骨膜，直到接近眶上缘为止。然后，骨膜朝前方翻转。 至眶外上缘时，需辨认眶上神经，它从与其同名的切迹或孔穿出。由于该神经也需要随头皮翻向前方，眶上孔需要用骨凿打开。接下来，轻柔地剥离眶骨膜。 为分离颞肌，需作三个切口。沿颞上线留1-2cm肌袖切开颞肌和筋膜，从眶缘后方切开颞肌和筋膜并将肌肉向下翻。后方切口的位置根据骨瓣大小灵活决定（图4.1）。 至少需钻两个孔：一个在关键孔，另一个在颧弓根部。其余孔由手术医生而定。关建孔开口向下延伸入蝶骨翼，位于颧额缝下方。从颧弓根部骨孔开始，铣刀脚板朝眼眶方向移动止于眶上神经稍外侧点。在到达眶顶即眶上缘之前停止铣。然后，从颧弓根部朝关建孔铣。 接着，用铣刀通过眶上缘延伸第一个颅骨切口。从眼眶开始，向后小心切割直至切口相连。将铣刀放于额颧缝下方从眶外侧缘向后方切开眶外侧缘到关键孔。在铣开这些颅骨时应用脑压板保护眶周组织。用骨撬在眶顶和眶外侧缘切口翘起并折断骨瓣（图4.2）。 图 4.1 (A)绘图显示切口沿发际至对侧瞳孔中线。注意颞浅动脉位置（STA）和面神经额支与切口的关系。(B)显露脂肪垫，解剖、分离脂肪垫并随其余头皮翻开以保护面神经额支。颞肌（TM）翻向下方。1. 骨膜翻转；2.眶前缘；3.眶上孔（动脉及神经）.CN，颅神经 （Frontalis branch of CN VII 面神经额支；Fat pad 脂肪垫；STA 颞浅动脉；Midpupillary line 瞳孔中线；Skin incision 头皮切口; Myocutaneous flap 肌皮瓣； TM 颞肌）
图. 4.2 (A)钻孔位置及开颅。注意关建孔延伸入蝶骨翼。(B)放置骨撬折断骨瓣。(C)开颅去除骨瓣后外观。 如果需要可从硬膜外磨除床突。首先，将硬膜抬离眶顶和蝶骨翼。通过去除蝶骨小翼去除眶上裂（SOF）顶部。在眶上裂尖端会看到眶脑膜带，它包含动脉和静脉，可被电凝后切断。其次，用金刚钻去除视神经管顶部。床突被磨成中空直至留下薄壳。它可以用纤细的咬骨钳去除。 注意事项/危害/风险 ·风险包括损伤眶上神经、面神经额支、前床突骨折及暴力抬起骨瓣时视神经损伤、去除眶顶不充分致眼球内陷、额窦开放、硬膜撕裂导致感染和脑脊液漏。 ·硬脑膜周边悬吊以防止硬膜外血肿的发生。 补救措施 ·沿眶上缘暴露颅骨时可能会遇到额窦。通常，如果开颅保留眶上切迹外侧可避免额窦开放。尽管如此，在某些情况下，额窦最终仍可能会被打开。粘膜应被完全去除以防止粘液囊肿的形成，以及潜在的鼻窦炎和积脓症。如果额窦开放较大，额窦后壁可以被去除，使窦壁颅骨化。然后用腹部脂肪或肌肉和纤维蛋白胶填充开放的额窦。由于有污染的风险，接触额窦的所有器械都需要处理。 · 预后及术后进程 术后注意事项 ·患者应在重症监护室监测至少24小时。 ·术后应行计算机断层扫描（CT）检查以评估血肿形成、脑水肿、颅内积气或其他潜在的并发症。 ·如果额窦腔有可疑裂口，应进行脑脊液漏的评估。 并发症 ·面神经额支损伤 ·眶上神经损伤 ·因过度回缩造成眼眶和眼球内容物损伤 ·因颞肌萎缩和颞窝颅骨被去除致关颅时外观缺陷（这可使用骨替代材料或钛网沿颞窝行颅骨成形来补救。） ·脑脊液瘘或假性脑膜膨出：建议严密缝合硬脑膜。应使用骨蜡涂抹骨窗缘，尤其是沿床突和蝶骨区。骨膜瓣可用来帮助缝合硬脑膜。 ·其他并发症包括出血、感染、脑挫伤、癫痫发作和眼球内陷。 References [1] Andaluz N, Van IDveren HR. Keller JT, Zuccarello M. Anatomic and dinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms. Neurosu~2003;52;1140-1148, discussion 1148-1149 [2] Coscarella E, Vishteh AG, Spetzler RF, Seoane E, Zabramski JM. Subfascial and submuscular methods of temporal muscle dissection and their relationship to the frontal branch of the facial nerve. Technical note. J Neurosurg 2000;92: 877-880 [3] Delashaw JB, Jr, jane JA, Kassell NF, l.uce C. Supraorbital craniotomy by fraclllre of the anterior orbital roof. Technical note.j Neurosurg 1993 ;79;615-618 [ 4] Noguchi A, Bali!singam V, Shiokilwa Y, McMenomey so, Deli!shi!w JB,Jr. Extradural anterior dinoidectomy. Technical note.J Neurosurg 2005;102:945-950 [5] Y~rgil MG, Reichman MV, Kubik s. Preservation of the frontotemporal branch of the facial nerve using the interfascial temporalis flap for pterional craniotomy. Technical article. J Neurosurg 1987;67:463-466 [6] Zabramski JM. Kiri~ T, Sankhla SK. cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotnmy. Technical note.j Neurosurg 1998;89:336-341 |
|
|
