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六、附子的中毒与救治 （一）中毒原因 “水能浮舟，亦能覆舟”（《金匮要略》）。 火神派医家推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，甚至达到了登峰造极的状态，并因此而造福病家、铸就擅用附子的医名。但是因附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。 因此，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代的张志聪《本草崇原》中即记载了这样的医者，并记述了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必烂五脏，今年服之，明年毒发”。这种看法，证明他们可能观察到因服附子不当而中毒者，而古往今来，发现附子服用不当而出现医疗事故者，也时有报道。 但仔细分析之，我们也不难发现，中药治病，在于以药物之偏性，来纠正人体的病证之偏。如果医者在应用附子之时辨证有误，既使辨证无误而当温的情况下，如果没有掌握好用的方法，就有可能发生中毒的反应。显然，在这些某个环节中，减毒去毒的方法没有充分地掌握，这才是导致附子中毒发生的关键。 1．中毒分析 总结各种中毒情况的发生，大致主要有以下几种情况： （1）应用附子没有经过医生的安排，自己看书抄方，按书本办事，一些书上没有注明详细的服用方法。 （2）一些非正规大夫，我们所谓的“江湖游医”，才学识浅，为人看病，胡乱下药，由此而导致中毒。 （3）临床辨证功夫不过关，对三阴证的辨识不准确，治三阳病误用附子，而导致中毒。 （4）医生安排病人用药，比如先煎、舌尝无麻味等，而煎药者并非病人本人，由于误用而导致中毒。 （5）一些附子，在炮制等环节，没有严格把关，导致先煎也出现中毒。 （6）一些过敏或是高敏性体质的人，既是小剂量应用附子，也可能出现中毒现象。 因此，我们应用附子的每位医者，如果提高防范意识，了解附子的来源、炮制、配伍、剂量、煎煮、服法等各个环节，既胆大又心细，小心谨慎，防止附子的中毒意外反应完全是可能的。 鉴于此，我们既不能因噎废食，也不能猛浪从事，而是以积极科学求实的态度，才能发挥好附子“百药之长”的最佳功效，而避免出现意外的伤害。 因此，才会有近代名医恽铁憔说：“附子最有用，亦最难用”。这一语道尽了附子的特点。说他有用，是因为它是“百药之长”。而且为“热药之冠”（唐步祺），说它难用，是因为附子大热、药性峻烈，而且有毒，应用起来无不顾忌。而医家们的作用，就在于扬长避短、化害为利。 2．中毒原因 陈学习认为，以下四方面，可能是导致中毒的主要原因： （1）药不对证：中医辨证论治的过程就是医者根据患者疾病的性质，以中药之偏性对其进行纠正的过程，如果辨证失误，运用毒性较大的中药即会出现中毒反应。即使是公认安全的中药，也可能导致毒副反应的发生！故明·倪朱谟《本草汇言》中云：“若病阴虚内热，或阳极似阴证，误用之，祸不旋踵！”由此可见，中医药辨证论治的准确与否，是导致药物作用向“效”或“毒”转化的重要条件。中药的毒副作用，是随着机体状态或疾病状态而发生变化的。根据《内经》运用有毒中药“有故无殒，亦无殒也”的指导原则，在中药毒性研究中，应牢固树立“证”和“辨证论治”的概念。研究机体在“证”状态下中药毒性产生的规律是中药毒理学研究的特色。现代毒理学也认为：“药物的任何作用对健康人和非适应证的人都是有毒性作用的；在这种情况下，药物具有毒物的性质”。应准确掌握附子适应证与禁忌证，凡现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用；房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。 （2）配伍不当：恰当的配伍可以减低附子毒性，如梁·陶弘景《本草经集注》有附子配伍以减毒的论述：“俗方每用附子，须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也”。同时，古人也认识到附子配伍应用不当，也会产生剧烈的毒副作用。如明·李时珍在《本草纲目》记载附子：“畏绿豆、乌韭、童溲、犀角，忌豆豉、稷米”。若配伍应用不当，则易于中毒。据传统经验认为附子辛热有“堕胎”损害胎元及助阳劫阴的作用，故孕妇及阴虚阳亢者忌用附子。附子与麻黄、吴茱萸、威灵仙、蟾酥等配伍时应小心谨慎。如有报道附子或乌头中毒病例中，就有附子与麻黄配伍中毒；或服药期间饮酒中毒，分别停用麻黄、停饮白酒后再服用等量附子而未发生中毒。 （3）煎煮方法不当：因附子毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关，煎煮时间不足与煎煮方法不当。已被公认为附子中毒的原因之一。如张延军等报道急性乌头碱中毒20例即多与煎煮、制备不当有关。朱祯禄等对不同水解时间的4种附子液进行比较研究表明：随附子液水解时间的延长，有毒成分含量降低，毒性随之减小，而有效成分总乌头碱含量不变。现代药理研究表明：附子中所含的生物碱毒性较大，但经较长时间煎煮后，可使毒性很强的双酯类生物碱，水解成毒性较小的单酯类生物碱等，而所含强心成分却变化不大。但有人研究《伤寒论》附子诸方认为：附子不一定非要先煎，炮制过的或（和）附子与干姜、甘草同煎，其用量不大于干姜，甘草用量时可不必先煎，一般不会引起中毒。 （4）体质因素：机体因先天禀赋差异、过敏体质或对附子的耐受性不同，也可致中毒。年老体弱者使用附子，即使是按规定剂量有时也可发生中毒，故用时宜从最小剂量开始。不同个体对附子的耐受性不同，如《本草纲目》即记载了多例“体瘦而冷”禀赋虚寒者长期服用附子汤、丸制剂，未见中毒迹象。而“有人才服钱匕，即发躁不堪”，并明确指出，“此皆脏腑禀赋之偏，不可以常理概论也”。现代毒理学研究表明：机体的功能状态与毒性作用密切相关，首先毒药对机体的作用与神经系统的功能状态有关，当神经系统处于抑制、深睡或麻醉状态时，机体对毒药的敏感性降低。其次，与机体肝肾功能强弱也有关，如肝、肾功能不足，解毒、排泄能力下降，则易于中毒。此外，寒冷、营养不良、过度疲劳等因素可以降低机体排泄器官的功能，降低机体的防御能力和处理毒性成分的能力，故易致中毒。 3．亲身体验 金雪明先生为了体验附子的毒性，曾经对附子进行了品尝：开始用6g，煎半小时顿服，无丝毫的感觉；第2天用10g，第3天用15g，亦无反应；第4天用30g，煎1小时服，仍安然无恙；为了加深体会，又每天煎服30g，连服4天，不但没有出现毒副作用，精神反而较前充沛；金氏自己属于阳盛体质，8天共服附子181g，无多大反应，如用于虚寒之体，则更何用虑哉！这种神农尝百草之精神，对于我们应用好附子掌握第一手资料，确是必要，也为我们合理应用好附子提供了有益的借鉴。 笔者在开始用附子的时候，也是小心谨慎，特别是自己先煎服附子尝试，从10g，20g，30g，45g，60g，经过自己煎服之后，做到心中有数，而后再为他人开用附子的时候，心中就有了底线，增加了用好附子的充分把握。与此同时，常与药房主任沟通，如果附子换了产地、品种等，事先通知自己，以便重新考虑用药与用量的问题，坚决做到万无一失。这样，既是保证自己的安全，也是在保证病人的安全。 4．临床注意 为了能够很好的控制附子的毒性，陈学习等认为从以下5个方面要注意： （1）控制煎煮时间； （2）把握给药剂量； （3）规范炮制方法； （4）掌握适应病证； （5）合理配伍应用。
（二）中毒反应 中毒反应有轻有重，这个轻度中毒反应，不少的火神派医家多认为，这也是药效，也是好事，也是附子在发挥治疗作用的表现。但这个表现，做为一个合格的火神派学者来说，是必须要掌握的本领，因附子的中毒表现与药效反应，往往是表现在同一个水平线上，一定要严格把握。 1．中毒表现 北京的王正龙先生认为，所谓附子的毒性，是指附子强大的热量而不是砒霜那样的毒性，附子中的乌头碱也不会沉积在体内。而中毒反应，以中毒程度由轻到重依次表现为： （1）嘴唇舌尖发麻； （2）肘关节以下发麻（兼前症）； （3）胸口发麻、发闷、心跳加快（兼前症）； （4）小腹发麻（兼前症）； （5）膝关节以下发麻（兼前症）； （6）视物发白（兼前症）。 王正龙先生认为，如果出现这些的情况，一般3小时即可化解，没有什么危险。及时将下一剂中的附子用量减少10~20g即可。除此顺序以外的发麻表现，都属于血脉末梢被疏通的表现，属于好现象，几天之内就会消除。应该知道，在服药期间，每出现一种情况，体内就会减少一种病邪，患者应该感到高兴才是，不必神经过敏。 2．中毒特点 在临床上，我们千万要注意重度中毒患者，这些患者主要有以下4大特点： （1）麻：是麻木，附子中毒后先见口、舌、唇麻，流涎，出汗，呼吸先快后慢直至麻痹，继而面麻，最后是全身肢体皆麻，而痛觉减轻或消失。 （2）颤：是颤抖，出现唇、舌、肢体颤动，引起语言断续，含糊不清，肢体无力，不能持物、行走，重者不能起床，四肢发硬，肌肉强直，手足抽搐或牙关紧闭。 （3）乱：指症情逆乱，病人头痛，头晕，耳鸣，复视或视物模糊，心乱胸闷，烦躁不安，语言及神志不清，瞳孔开始缩小，后期扩大，恶心，呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁等，检查可见病人血压及体温下降，心电图表现为一过性心律减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动。 （4）竭：是指衰竭，病人可见严重的心律失常所致的四肢逆冷，陷入休克状态，心房纤颤，剧烈咳嗽甚至呼吸困难、呼吸衰竭、发绀等急性症状，甚至引起突然死亡，其死亡的原因主要为严重的心律失常与呼吸衰竭——即呼吸循环衰竭；检查有血压降低，心律不齐，心音微弱，腱反射迟纯，瞳孔散大或缩小，严重者出现周围循环衰竭。 3．中毒程度 吴生元教授则总结出附子中毒有以下3种程度： （1）轻度：于服药后15~30分钟即可发生，开始口唇、舌尖发麻有热刺胀大感，两颊如虫蚁爬行，唾液增多，说话不大灵活，继则指（趾）尖端发麻，肢体有紧捆感觉。怕冷风、心慌，呼吸窘迫，不一定出汗，脉搏稍快，血压或有轻度升高，体温无明显变化，神智清楚。 （2）中度：唇舌四肢发麻加重，手足指（趾）挛屈伸不利，多口涎，恶心，呕吐，上腹部灼热疼痛，头昏乏力，四肢重滞如绳捆扎，胸部紧压感，呼吸困难，憋气，哼挣不已，有时胸腹撑胀感，心搏渐次转慢转弱，脉搏细迟无力，可出现心律不齐，间歇脉，血压不稳定（多见下降），出汗、怕冷，面色苍白或发青，皮肤发冷，瞳孔逐渐变小，神志尚清楚或见烦躁展转不安。 （3）重度：意识朦胧或昏迷，皮肤苍白而冷，口唇指端发青，多粘汗，口噤不开，喉间痰声漉漉，呼吸、心跳都不规则，间歇性憋气或暂停，可出现严重的心律不齐，血压下降，出现休克。体温下降，瞳孔散大，对光反射迟纯，甚则大小便失禁，四肢痉挛或抽搐。严重者死于心脏及呼吸麻痹。亦有因昏迷时呕吐物堵塞呼吸道窒息而死者。 当出现上述比较严重的情况之时，应及时进行有效的治疗，防止病人意外的死亡。 4．蓄积中毒 关于长期服用附子是否有蓄积中毒的问题，王正龙先生认为附子没有蓄积中毒的可能，但也有人认为附子久服，也可引起慢性中毒，慢性中毒多表现为下肢麻痹、小便不利、大小便失禁、视物不清等症。笔者曾遇到1例患者，在服四逆汤附子60g（久煎2小时）处方12剂后，出现口唇抖动，全身情况良好，考虑为附子中毒可能性较大，服用黑大豆60g，炙甘草60g，3剂后症状减轻，但未消失，又加防风30g，绿豆粉30g（冲服），服3剂后观察尚未得到结果。 无独有偶，赵金铎先生曾见一痹证患者，因其寒湿之证明显，屡次服用大剂量附子，病情明显好转，但出现口唇及舌体麻木的症状，停服附子3年不愈，屡经治疗无效；赵先生详细询问病情，疑与附子慢性中毒有关，因此就处方用黄连、黑豆、甘草小方与服，不数剂而愈。
（三）中毒救治 中毒的救治，分院外治疗与院内治疗。 1．院外治疗： 主要针对较轻的中毒反应，或是分不清是中毒反应，还是药物正性作用的时候，这时可在家中进行，即医生指导病人在家中，进行积极有效的治疗。依据解毒作用的快慢或是方法的快慢，下面可分别选择： （1）蜂蜜解毒法：即立即让病人服用蜂蜜二两或半斤，或者服一斤也可，这是最快的方法之一，简单而有效。笔者曾用此方法，对于轻度中毒者，一服而有效。 （2）单味生甘草：生甘草中医历来做为解毒的药物之一，可用生甘草100~300g，煎水服用，速度较快，而易取易用。 （3）绿豆解毒法：单用绿豆煮粥服用，或把绿豆打粉，直接冲服，效果更好。 （4）肉桂解毒法：王其慧曾救治附子中毒16例，草乌中毒3例，均获良效。方法是：上等肉桂研为细末，轻度中毒者用30g（小孩用10g），入沸水200ml（小孩70ml），密闭5分钟后，1次顿服。重度中毒者，连续服3~6次，每次均用肉桂粉不少于30g。轻度中毒者2小时可见效，重度中毒者1天内可获效。笔者也曾用肉桂粉，沸水泡服，有效而且方法简单易操作。 （5）米水甘草汤：朱良春老中医经验，开始可用淘米水1大碗即服，然后可用甘草60g煎服。有缓解中毒症状的作用。 （6）中毒解救方：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服。 （7）防风黑豆汤：李可老中医创用，药用：生甘草60g，防风30g，黑大豆30g，加水1500ml，煎汤，分次冲服绿豆粉30g，10分钟即可解毒。 或用生大黄、防风、黑大豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤，送服生绿豆粉，均在40分钟内救活了乌附中毒者。 （8）其他方法：或用生姜、甘草各30g，绿豆120g，水煎服。其他的还有黄连、苦参、黑大豆等单用也有一定的解毒作用。 （9）四逆汤法：这是吴佩衡教授的经验，他认为附子中毒，可以把煨好的四逆汤再给他们吃了就好了。这种观点的依据是：因为四逆汤是个强心的，乌头中毒出现心脏衰竭而死，强心和心衰本身就是拮抗，那么特别是乌头胺还有其他一些生物碱，它的强心作用药效是耐高温的，有的研究说，在700多度的高温中仍能保持稳定，乌头胺也就是这样。那么四逆汤煨好以后再给中毒的病人吃，纠正心衰，抢救病人不是最好的解药吗？ 吴荣祖认为，附子中毒以后，再以四逆汤煎好给病人吃，这就是吴佩衡老中医的经验，是中医临床疗效的重复，这个重复的内含义是有科学性的，是实践出真知啊！所以在附子大剂量运用的时候，一定要进行煎煮，一定要煎煮到位，那绝对是安全的。
2．院内救治： 对于中毒比较严重的患者，一定要积极进行院内有效地治疗，主要包括以下几个方面： （1）催吐、洗胃：对中毒时间不长的患者催吐、洗胃，有助于排出尚未吸收的毒物，洗胃用1/5000高锰酸钾液或清水、茶叶水，洗胃后胃内注入活性炭悬液；同时也可用质量分数为50%的硫酸镁50ml导泻。吴生元教授认为，此时用水一定要用温水（温开水，温盐水或温1/2000高锰酸钾水溶液均可），切忌用冷水洗胃，一则可能增加中毒现象，再则是大量冷水经食道入胃，因食道解剖位置紧贴左心后面而过，大量冷水通过，寒冷刺激可引起心脏反射性停搏，对已经受毒性作用的心脏不利。 （2）应用阿托品：根据中毒程度应用阿托品，因阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，同时又是循环、呼吸中枢兴奋剂，可改善全身情况。特别是对于那些心动过缓者，阿托品应用后可提高心率，对于救治的成功举足轻重。 （3）应用抗心律失常药及电复律：对频繁多源性室性早搏给予阿托品的同时，还需应用利多卡因、心律平，并适当补充钾、镁以调节细胞内外离子平衡，稳定膜电位，延长心肌不应期，抑制异位起搏点的折返。对药物不能控制的室速、室扑、室颤应及早给予电复律治疗，对于控制室性心律失常具有重要的作用。 （4）对症支持治疗：静脉补液，以促进毒物排泄，并根据患者病情积极对症处理，包括吸氧、给予血管活性药物、能量合剂等；维持水、电解质及酸碱平衡等。 （5）中药针剂：如双黄连注射液、参附注射液、参麦注射液、生脉注射液，在综合救治的前提下，配合辨证选用上述针剂，不仅能积极有效对抗附子的中毒反应，与此同时还可大大提高救治的效率和缩短病程时间，不少的研究资料表明，比单纯的西药组疗效显著提高，而且统计学处理差异显著。 （6）透析治疗：重度中毒的患者，如果有条件，可积极利用透析机进行血液过滤，可有效的清除体内有毒成分。其他的如结肠透析及血液吸附等方法，均是有效清除体内毒物的方法，均可考虑积极利用最有效条件、最快的方法，以减轻病人的生命危险程度。
（四）中毒预防 除了我们积极发现附子中毒的早期情况之外，在应用附子之时，我们应该时时处处事事提高防范意识，在参照火神派医家们的经验同时，尤其是避免中毒的方法以外，最好能做到以下几点： 1．防范要点 （1）规范用附子：必须用炮制附子，禁用生品。 （2）选好证情：严格辨证，掌握其适应症，即辨证有阳虚证情者。要做到五禁：面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。 （3）宽水久煎：大剂量附子，必须先煎1~3小时以上，再入他药同煎。研究表明，附子经长时间煎煮后，其有毒成分显著降低；且附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。 （4）讲究配伍：《伤寒论》中四逆汤，附子、甘草、干姜同煎的配伍方法，不仅历史证明可显著减轻毒性，而且近代的药理学研究也证明了这一点，三药同煎其生物或毒性变化大大减低。李可老中医经验，凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆可用炙甘草60g，即可有效防止附子之毒性，经过40多年的临床观察，确实可靠。 （5）精研火神派医家经验：书要多读，理要精研，考虑周密，把他人的经验转化为自己的亲身体验，常总结，多临证，应用附子之时，胆大心细，心中有规矩，临证讲方圆，只有这样，才能做到万无一失。 （6）充分认识附子：要安全有效地应用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，反对猛浪从事，也不能“一次被蛇咬，十年怕井绳”。客观、辨证、公证地看问题。对附子的炮制、认证、配伍、剂量、煎煮，对中毒表现的认识和救治方法等，必须全面掌握，真正的做到“知己知彼，百战不殆”（《孙子兵法》）。 还有一个重要的问题，就是我们如何分清楚是附子中毒反应，还是郑钦安说的“阳药运行，阴邪化去”之反应。在服用附子引起的诸多反应中，许多属于正常的药效反应，这是因为一个久病阳衰阴盛之人，服用大剂量热药之后，火热溶化冰凝，其反应肯定存在，如果不出现这些“阳药运行，阴邪化去”之表现，则表明其附子治疗的目的没有达到。 2．防范策略 临床上我们如何在这错综复杂的症状中，弄清楚这个问题，判断出是非来，无疑是一个非常重要的问题。如果我们细读火神派医家病案之时，就会发现他们慧眼独居、发现并有效地辨认出是药效、还是中毒反应。这一点我们应该仔细揣摩、临证体验，才能掌握住第一手材料。 潘青海先生认为服附子之后的三问，很有价值。三问即服药后睡眠、小便、动静三方面的变化；如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然、尿量增多、活动自如而无躁动不安，为正常反应。反之，则应考虑为附子的毒副作用，应引起重视。 |
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