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此外，甲亢或亚临床甲亢的治疗有助于其继发性DM的病情控制[4]。那么，甲减/亚甲减的治疗对于继发DM及DM不良结局是否也一样有效呢？  1型糖尿病（T1DM）与甲减具有相似的发病机制，即自身免疫导致的特异性器官损害，故两者相伴存在的情况并不罕见[5]。很多T1DM患者在确诊时即存在甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），而自身免疫性甲状腺疾病患者伴发T1DM或者胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等糖尿病相关自身免疫指标异常也相当常见[6]；基因组测序研究发现T1DM与自身免疫性甲状腺疾病具有相同的遗传易感性，其中的主要基因包括HLA11、CTLA4、FOXP3以及PTPN22[5,6]。 近些年越来越多的证据表明，甲状腺功能减退可能是2型糖尿病（T2DM）发病的危险因素。以色列学者发表于Diabetes Care的研究结果显示，甲减及亚临床甲减均可导致DM患病风险的升高，且在他汀类药物使用者中更为显著[7]。Chaker L等的研究则表明，无论甲状腺功能是否在正常范围内，TSH的升高和FT4的降低均可导致DM患病风险的升高[8]。近期发表于Endocrine的一项研究发现，妊娠早期甲减或TPOAb阳性将显著升高妊娠期糖尿病的发病风险[9]。 甲减与T2DM发病的关联可能与胰岛素抵抗有关，有研究表明，即使是正常范围内偏低的FT4水平也可导致胰岛素抵抗[7]，国内也有学者发现T2DM患者的TSH水平与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）呈正相关[10]；此外，甲状腺疾病可引起细胞线粒体功能的异常，由此导致胰岛β细胞衰竭和胰岛素分泌减少[7]。最近也有研究指出，编码2型脱碘酶（DIO2）的Thr92Ala基因的多态性与T2DM的发生有关[11]。 甲状腺功能的异常导致胰岛素抵抗，因而可能影响DM患者的血糖控制；此外，甲减或亚甲减还与DM血管病变、DM视网膜病变、DM肾病等存在相关性[12-14]。可能机制有三点：其一，甲状腺疾病导致脂代谢受损（总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高）；其二，高凝状态与血粘度增加；其三， 胰岛素抵抗增加以致纤溶和血管舒张功能受损等[12-14]。 国内的一项横断面研究纳入了991例T2DM患者，其中伴有亚甲减的患者罹患冠心病的风险较甲状腺功能正常者明显升高，并且在65岁以上患者中更为显著，在严重亚甲减的患者中，慢性肾脏病的患病风险也明显升高[15]。在妊娠期妇女中，甲减/亚甲减还会增加DM孕妇妊娠期高血压、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖等不良结局的发生率，并影响DM孕妇新生儿的TSH水平[16]。 综上，甲减/亚甲减与DM及其不良结局的发生发展显著相关。因此，如何降低DM风险、改善疾病健康结局亟待解决。 意大利临床内分泌医师协会（AME）和临床糖尿病医师协会（AMD）的联合声明中指出，甲状腺疾病与DM各自的治疗能影响另一者的疾病转归[6]，因此需结合相关研究及指南，我们的临床推荐如下： 对于未患有DM的甲减或亚甲减患者，应尽早治疗以恢复正常的甲状腺功能，尤其是TSH、 FT4的水平，以降低其继发糖尿病的风险；对于患有DM但未明确是否合并甲减/亚甲减的患者，则需通过规律的生化筛查以及进一步的治疗以预防或改善DM不良结局。 目前主流国际指南推荐应尽早通过多种手段及时筛查甲减/亚甲减，即35岁后筛查频率为至少5年一次，而高危患者（如女性、T1DM、TSH为正常偏高值者等）则为1年一次[3]。若已确诊甲减/亚甲减，除及时进行治疗外，还应根据具体情况调整DM治疗方案，例如出现食欲缺乏时需配合增大胰岛素的剂量，并注意预防肾上腺与垂体衰竭[3]。 左甲状腺素（L-T4）是甲减/亚甲减的标准治疗方案。上述提到的以色列学者的研究表明，应用L-T4进行甲状腺激素替代治疗的患者DM患病风险较低[7]，也有研究表明，L-T4替代治疗降低总胆固醇和低密度脂蛋白[17]，由此减少 DM继发的心血管、肾脏病变，改善患者的长期预后。 [1] 张艳荣，刘静. 妊娠期甲状腺功能亢进症对胰岛β细胞功能及糖代谢的影响[J]. 医学综述. 2015, 21(24): 4496-4499. [2] 王庆开，郑地明，翁雪燕. 甲状腺机能亢进症合并糖尿病23例临床分析[J]. 海南医学. 2002, 13(8): 65-66. [3] Wang C. The Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases[J]. Journal of diabetes research. 2013,2013:390534. [4] 胡建华,何戎华.甲状腺功能亢进症合并糖尿病71例临床分析[J].宁夏医学杂志,2002,24(2):91-92. [5] Joffe B I, Distiller L A. Diabetes mellitus and hypothyroidism: Strange bedfellows or mutual companions?[J]. World Journal of Diabetes, 2014, 5(6):901-904. [6] Guastamacchia E, Triggiani V, Aglialoro A, Aiello A, Ianni L, Maccario M, et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists (AME) & Italian Association of Clinical Diabetologists (AMD) Position Statement : Diabetes mellitus and thyroid disorders: recommendations for clinical practice[J]. Endocrine. 2015,49(2):339-52. [7] Gronich N, Deftereos S N, Lavi I, et al. Hypothyroidism Is a Risk Factor for New-Onset Diabetes: A Cohort Study.[J]. Diabetes Care, 2015, 38(9). [8] Layal Chaker, Symen Ligthart,Thyroid Function and Type 2 Diabetes Risk: A Population-Based Prospective Cohort Study. https://endo./endo/2016endo/webprogram/Paper24901.html [9] Ying H, Tang Y P, Bao Y R, et al. Maternal TSH level and TPOAb status in early pregnancy and their relationship to the risk of gestational diabetes mellitus[J]. Endocrine, 2016:1-9. [10] 朱平, 刘新亮, 李鞠,等. 2型糖尿病患者促甲状腺激素水平与胰岛素抵抗的相关性研究[J]. 中国糖尿病杂志, 2015(05):415-418. [11] Yalakanti D, Dolia PB. Association of Type II 5' Monodeiodinase Thr92Ala Single Nucleotide Gene Polymorphism and Circulating Thyroid Hormones Among Type 2 Diabetes Mellitus Patients[J]. Indian journal of clinical biochemistry : IJCB. 2016,31(2):152-61. [12] Weltman NY, Ojamaa K, Schlenker EH, Chen YF, Zucchi R, Saba A, et al. Low-dose T(3) replacement restores depressed cardiac T(3) levels, preserves coronary microvasculature and attenuates cardiac dysfunction in experimental diabetes mellitus[J]. Molecular medicine (Cambridge, Mass). 2014,20:302-12. [13] Furukawa S, Yamamoto S, Todo Y, Maruyama K, Miyake T, Ueda T, et al. Association between subclinical hypothyroidism and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Endocrine journal. 2014,61(10):1011-8. [14] Kim BY, Kim CH, Jung CH, Mok JO, Suh KI, Kang SK. Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patients with type 2 diabetes[J]. Endocrine journal. 2011,58(12):1065-70. [15] Jia F, Tian J, Deng F, et al. Subclinical hypothyroidism and the associations with macrovascular complications and chronic kidney disease in patients with Type 2 diabetes[J]. Diabetic Medicine, 2015, 32(8):1097-103. [16] Joffe BI, Distiller LA. Diabetes mellitus and hypothyroidism: Strange bedfellows or mutual companions?[J]. World journal of diabetes. 2014,5(6):901-4. [17] Ayala A R, Danese M D, Pw. L. When to treat mild hypothyroidism.[J]. Endocrinology & Metabolism Clinics of North America, 2000, 29(2):399-415. |
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