我是怎样治疗躁狂抑郁症的？

　　(2011.08.05)
上海市精神卫生中心教授颜文伟

　　一、如果躁狂抑郁症的诊断已经肯定了。那就该首先应用‘情感稳定剂’。常用的情感稳定剂（以前称‘抗躁狂药’）有以下4种：

　　1、 碳酸锂：从1949年起，碳酸锂就开始被用以治疗躁狂症。由于它的治疗效应往往在2周左右才得以呈现，当时有的医生急于求成，拼命加大剂量，结果造成多例中毒死亡；这使“碳酸锂治疗躁狂症”走了一大段弯路。后来，有了血锂测定作为调节治疗剂量的依据，就很少出现碳酸锂中毒的病例了。血锂测定的要求较高：抽血时间必须在服药后12小时（例如，昨晚8时服药，那么就得在今天早上8时抽血），不能相差太多，否则测定结果就不可靠。如今，国际公认：血锂的治疗浓度为0.8-1.2mmol/L，血锂的维持浓度至少为0.6-0.8mmol/L；如果血锂浓度超过1.5mmol/L，就有中毒的可能。一般说，即使不做血锂测定，每天服用碳酸锂剂量在0.8克（即4片）以下，也不会发生中毒。所以，我在应用碳酸锂时，剂量先是：每天2次，每次2片（每片0.2克）。见效后，改为每天3次，每次1片，长期维持。长期服用碳酸锂，副反应病不多，可能会有一些，例如手指细小震颤、以及肾功能变化等可能。

　　2、丙戊酸钠：丙戊酸钠原先是一种抗癫痫药。偶然发现它对躁狂抑郁症也有治疗作用。如今，丙戊酸钠是治疗躁狂抑郁症时用得最为普遍的药物。一般说，治疗之初，可以每天4-6片（每片0.2克）、分2-3次口服。一般也得1到2周才会奏效。奏效后，可以逐渐减量，以每天3片的剂量维持（药量不宜更少）。虽然在应用丙戊酸钠时、也可以监测其血药浓度，治疗血浓度为50-100mg/L，但是，因为个体差异较大，不如碳酸锂血浓度测定那么可靠，因此在临床上不常应用。丙戊酸钠的副反应不多；个别病例（有云千分之一）可能特别敏感、出现肝功能异常。因此，在用药后，可以测定几次肝功能，如果没有异常，一般就没有问题了。

　　3、卡马西平：与丙戊酸钠一样，卡马西平也可用以治疗躁狂抑郁症，常用剂量为每天3次，每次1片（100mg）。一般说，头晕等副反应较丙戊酸钠多些。

　　4、拉莫三嗪：近年发现拉莫三嗪也能用以治疗躁狂抑郁症。

　　二、这些药物往往不能立刻奏效。所以，如果患者正处于情绪高涨的躁狂期，医生往往会觉得‘远水解不得近渴’，只得求助于抗精神病药，暂时地压制一下兴奋情况。以前我们常用氯氮平。由于它的副反应较多，近年，医生都改用奥氮平，剂量为每天10-20毫克。及至兴奋好转后就可以减量，在2到3周内逐渐停药。有些医生会搬出‘FDA已经批准奥氮平或其它药物可以用来治疗躁狂抑郁症’的规定，为自己应用奥氮平作为依据。其实，FDA的批准，只是允许把这些药物应用于躁狂抑郁症的躁狂期，并不是说它们就与丙戊酸钠等同样属于情感稳定剂。关于它们能不能用作躁狂抑郁症的维持药物，还是一个未决的悬疑。对于这一点，我反正是不相信的。即使FDA现在批准了，以后发现批错了、重新收回的例子，很多很多。在目前美国乱扩大情感性精神障碍诊断的情况下，那些“用奥氮平可以维持躁狂抑郁症”的研究，完全有可能误用了精神分裂症病例，把他们当成躁狂抑郁症，其可信性和可靠性，就很难说了。所以，还不如把奥氮平等抗精神病药撤掉，单用丙戊酸钠等予以维持。如在撤了奥氮平等抗精神病药以后，仍能维持正常，也可以说明躁狂抑郁症的诊断是靠得住的、经得起考验的了。

　　在治疗好转以后，如果不用药维持，会不会立刻复发、还是过一时期后再会复发？复发躁狂、还是抑郁？谁也无法预言！一般说，为了求太平，还是长期服用丙戊酸钠等药的维持量为好。

　　三、如果患者正处于抑郁期，那么除了丙戊酸钠等情感稳定剂之外，必须像治疗抑郁症（单相）那样地应用抗抑郁药。我习惯于先用主要增加5HT的SSRI。SSRI有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、和氟伏沙明等6种。临床经验告诉我：氟西汀1片，相当于：帕罗西汀1片，舍曲林2片，西酞普兰1片，艾司西酞普兰1片，或氟伏沙明2片。只要剂量到位，这些SSRI的疗效相同，但是副反应不同。如果应用SSRI未能奏效，可以并用增加NE的抗抑郁药，例如马普替林或瑞波西汀。我不太欣赏兼顾5HT与NE的文拉法辛等药。我觉得它们两方面都顾不上，疗效并不理想。（顺便说一句，用它们往往治不了强迫症。）当然，也可以并用药理机制不同的米氮平，每晚1/2到1片。（也顺便提一下，米氮平会加重强迫。）一旦情绪走出抑郁，便可以停用抗抑郁药，单用丙戊酸钠等情感稳定剂维持。

　　四、应该注意的是：如果的确是躁狂抑郁症、正处于抑郁期，那就不应该单用抗抑郁药治疗，往往会因此转为躁狂发作（‘转躁’）。然而，在已经应用情感稳定剂的同时、再并用抗抑郁药的话，就不会转到躁狂发作。我们更不应该给躁狂抑郁症病例长期单用抗抑郁药，否则便会每年发作4次以上，形成‘快速循环’，造成治疗上的困难。