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哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科主任 王贵玉 直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其中低位直肠癌占60%～70%，目前主要的治疗方式是外科手术。一谈到直肠癌手术，患者最关心的问题往往就是能否保留肛门。其实保肛不仅是对肛门“外形”的保留，而且还是对肛门功能的保护。 保肛 需要哪些必要条件 一是解剖因素 肿瘤的位置是影响直肠癌手术能否保肛的重要因素。直肠指的是距离肛门15厘米以内的肠管，根据与肛门齿状线的距离通常分为三段，大于10厘米称为高位直肠，5厘米～10厘米称为中位直肠，小于5厘米称为低位直肠。肿瘤位置距离肛门越远，保肛的几率就越大。随着近些年双吻合器的使用，保肛的距离也是越来越近，超低位保肛手术亦越来越成熟。 二是肿瘤因素 除肿瘤的位置之外，肿瘤本身的特点，也是影响直肠癌能否保肛的重要因素，如肿瘤的大小，肿瘤的浸润深度，是否累及周围脏器，肿瘤细胞的分化程度等。肿瘤的体积越大，侵犯周围器官，或肿瘤细胞恶性程度越高，这些病理学因素都要求更大的切除范围，那么保肛的概率就会降低。反之，保肛的机会就会增加。 三是血管因素 保肛手术切除病变肠管后，需将肠管对接，这样就会形成一个接口，称为吻合口。吻合口的愈合需要血液提供充足的养分。如果病人肠系膜血管达不到吻合的条件，即使将肠管吻合，吻合口也将成为无源之水，无根之木。吻合口的不愈合易导致吻合口漏，诱发腹腔感染，有时甚至需要二次手术。 低位保肛更像“风险投资” 直肠癌保肛术必须在“生命第一，功能第二”的原则下实施。一般来讲，施行直肠癌手术时，肿物远端切缘应距离肿物超过2厘米，才能保证肿瘤彻底切除。但就低位及超低位直肠癌而言，直肠癌保肛手术中直肠远端切除多少合适，为了患者的利益就必须要打破常规，由术者根据风险因素做出保肛判定。 直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，手术操作困难，在吻合器尤其是双吻合器广泛应用于临床后，使低位直肠保肛手术变得可行，极大地提高了保肛率。但在超低位保肛手术时，远端切缘术中很难判断，为了争取保肛的机会，术中在切断远端直肠时，必须使用“双吻合器”中的一把吻合器，此吻合器即为风险投资物，然后行直肠下切缘的术中病理检查，以决定是否吻合肠管。盆腔空间狭小，肠道远端闭合只有一次机会，如术中病理回报为阳性，则风险投资失败。如术中病理回报为阴性，则风险投资成功，就可以行保肛手术。对超低位保肛手术患者而言，只有一次“投资机会”。应该说，99%的患者是受益者，只有1%是失败的。 保肛术后可能出现前切除综合征 直肠癌保肛术在切除肿瘤的同时恢复了肠道的连续性，避免了永久造口对病人生理及心理的巨大伤害。但由于手术切除了部分或全部排便反射弧的感受器——直肠壶腹，并且吻合口位置低就可能损伤内括约肌，手术还可能造成周围神经损伤、吻合口狭窄及其周围组织瘢痕形成等，常使患者出现便急、便频和气便失禁等为主的一系列症状，称之为低位前切除综合征。随着时间的推移，大部分患者的不适症状会有所改善，但有少部分患者会出现严重的并发症，这对生活质量的损害反而超过永久造口所致的危害。 这种前切除综合征与很多因素有关，例如吻合口的高度、神经的损伤、胃肠道重建的方式及术前辅助治疗等。直肠大部或全部切除后，用作吻合的结肠往往是乙状结肠或降结肠，使用不同的肠段会对新直肠的功能产生一定的影响。手术可以完成肠管吻合，保持连续性及血运，但肠管吻合上下两段的神经支配无法建立，形成“铁路警察各管一段”，很难建立协调一致的功能系统。所以患者要结合病情、基础功能状态及社会心理需求，在充分知情的情况下谨慎选择保肛手术。（衣晓峰整理） |
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