 通信作者：张忠涛教授  通信作者：郑民华教授  姚宏伟教授 【引用本文】中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(10):1081-1089. 中低位直肠癌手术消化道重建 中国专家共识（2021版） 中华医学会外科学分会结直肠外科学组 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 中国实用外科杂志,2021,41(10):1081-1089 通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht@ccmu.edu.cn；郑民华，E-mail：zmhtiger@yeah.net 外科手术是中低位直肠癌最有效的治疗手段，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）已成为中低位直肠癌手术的“金标准”，基于COLORⅡ、COREAN等临床研究结果，腹腔镜TME手术已经成为临床指南的推荐术式［4-5］。近年来，器械的改进、新辅助治疗的实施及对远端切缘认识的不断更新，为中低位直肠癌提供了更多的保肛治疗选择，如括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）、经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）等，中低位直肠癌手术的保肛率逐渐提高［6-10］。关于中低位直肠癌手术，在术式选择、器械应用、重建方法以及相关并发症处理方面仍缺乏统一标准，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组联合组织国内部分专家制定本共识，旨在推动中低位直肠癌手术消化道重建的规范化开展。 1 中低位直肠癌手术消化道重建原则 1.1 基本原则 如预期可达到下列目标，建议行消化道重建：（1）切缘阴性，包括远端、近端及环周切缘。（2）可行安全吻合。（3）术后排便功能良好。 1.2 质量控制 1.2.1 远端切缘的评估 （1）可通过直肠指诊、术中内镜或直视下测量确定肿瘤下缘。（2）远端切缘距离需要根据肿瘤分期、病理类型、距离齿状线距离、新辅助治疗与否等综合判断。（3）建议远端切缘距离肿瘤下缘至少1~2 cm，切缘<1 cm或无法肉眼确定者，建议术中行冰冻病理学检查［11］。 1.2.2 无瘤无菌的处理 离断前封闭肠管时，建议常规冲洗远端直肠，以减少术后肿瘤局部复发；标本取出时须避免挤压肿瘤，宜选择适当的标本取出通路及合适的切口大小；吻合前应充分冲洗术野。 1.2.3 吻合质量 使用圆形吻合器吻合后须确认：（1）远近端吻合环完整，无缺损或薄弱区域。（2）经肛充气试验为阴性。（3）无吻合口出血。（4）吻合口血运良好。（5）吻合口通畅。（6）吻合口无张力。 1.3 转流性造口 若术中可疑吻合口质量不佳（如吻合环不完整、充气试验阳性、肉眼血运不佳）或任何术者认为吻合不安全，推荐行转流性造口。如病人具有如下高危因素，如接受新辅助放化疗，营养不良，合并糖尿病、低蛋白血症、肠梗阻等，可考虑行转流性造口。 推荐意见1：直肠癌手术消化道重建须综合考虑肿瘤学、外科学安全及病人排便功能。须重视切缘、无菌、无瘤及吻合的质量控制。对于存在吻合口漏高危因素的病人，建议行转流性造口。 2 机械吻合工作原理、使用方法及注意事项 2.1 直肠的组织特性及机械吻合的工作原理 中下段直肠肠壁缺乏浆膜组织，组织抗张力能力差；与其他胃肠道组织相比，直肠的血供相对差，更易发生缺血而致愈合不良。此外，中下段直肠位于盆腔的最深处，并且有非常复杂的器官毗邻关系，故重建难度更大。 机械吻合离断组织时，通过钳口（击发后转移至缝钉）对组织施加足够的压迫以阻断切缘的血流，达到止血的目的，但同时需要保证吻合口有足够的微循环以防止发生组织缺血。在这个过程中，吻合器钳口对组织的压力设定是平衡止血与灌注的关键。该压力的设定与器械对组织压榨的强度、时间以及空间等要素相关，同时，组织的解剖学、生理学及病理学特性等因素对该压力的设定也会产生明显的影响。 2.2 常用机械吻合器械的使用方法及注意事项 在中低位直肠癌手术中，常用的吻合器械包括直线型切割吻合器及圆形吻合器。其中，直线型切割吻合器主要用于切断和闭合直肠，圆形吻合器用于肠管的端端或端侧吻合。在使用前，术者须认真评估组织厚度，如组织过厚或过薄，超出器械使用范围，则可能导致吻合失败及发生并发症。 根据动力传输方式的不同，吻合器可以分为手动和电动两种。电动吻合器是手动吻合器的进一步改进，其机械运动依靠电力驱动（图1），减少击发和回刀时吻合器前端晃动对组织的牵拉，可以达到更好的吻合成钉效果。因此，相较于手动吻合器，电动吻合器击发更平稳、操作更简单（图2），且安全性更高［12］。   2.2.1 直线型切割吻合器 闭合离断直肠前，术者应充分游离直肠周围系膜显露裸化下段直肠的肠壁，显露宽度约2 cm为宜。直线型切割吻合器的使用要点如下：（1）向头侧牵拉直肠，确保裸化肠管平放于钉仓钳口之间（图3）。（2）闭合前，应确定没有肠系膜、血管夹等残留在钉仓钳口内。（3）夹闭肠管后，建议在击发前保持夹闭15 s，以压榨组织，使闭合成钉效果更佳。（4）击发时应保持器械稳定，减少对肠管的牵拉。（5）优先选用组织溢出少的吻合器，应争取击发≤2次完成闭合切断直肠［13-17］。（6）应检查肠管断缘是否存在出血或钉合不全，可酌情使用电灼、手工缝合法处理。  2.2.2 圆形吻合器 圆形吻合器的使用要点如下：（1）选择适合肠管口径的吻合器，荷包缝合近端结肠，将钉砧置入后扎紧。（2）扩肛后，置入吻合器的中心杆。（3）使用直线型切割吻合器切断直肠时，如钉仓数量≥2个，尽量将中心杆于缝钉闭合线交角附近穿出，以切除缝钉闭合线交角（图4a）。（4）将圆形吻合器的钉砧连接到中心杆，旋紧前须确认吻合口近端肠管和系膜无扭转，无肠系膜、血管夹等嵌入待钉合部位（图4b）。（5）旋紧吻合器至器械指示的理想成钉高度，等待15 s再行击发，击发须一次性完成并全程保持吻合器稳定。（6）旋松钉砧使闭合环与肠壁分离，缓慢退出吻合器，并检查吻合环的完整性。（7）检查吻合口是否存在漏或出血，必要时给予止血或缝合加固。  推荐意见2：在腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，建议使用直线型切割吻合器和圆形吻合器，基于“双吻合技术（double stapling）”完成直肠的闭合、离断和吻合。与手动吻合器相比，电动吻合器击发更平稳、操作更简单，且安全性更高。 3 手工缝合技巧及注意事项 3.1 腹腔镜低位直肠吻合口加固缝合 腹腔镜中低位直肠癌TME手术后，通常采取“双吻合技术”进行消化道重建，重建后采用经肛充气试验或内镜检查有无吻合口漏或出血。若未发现漏或出血，且吻合口无张力，可不常规做加固缝合；若术中发现吻合漏或出血，根据吻合口距肛门距离，可采取经腹或经肛加固缝合。圆形吻合器和直线型切割吻合器低位缝钉交叉处为吻合薄弱处，此处更易出现吻合口漏或出血。缝合方法可采取“8”字或间断缝合法，缝线可选择3-0可吸收线或免打结倒刺线（图5）。  推荐意见3：腹腔镜中低位直肠癌TME手术中，切除吻合后可不常规加固缝合吻合口。建议术中检查有无吻合口漏、出血或吻合薄弱处，如吻合不满意，可经腹或经肛加固缝合。 3.2 taTME手术重建过程中经肛缝合要点 中低位直肠癌taTME手术的消化道重建主要包括两种方式：机械吻合和手工缝合。 机械吻合时，直肠残端的“远端荷包”缝合质量是决定吻合口质量的重要因素之一。“远端荷包”缝合的要点如下：（1）可在经肛直视或腹腔镜下完成（图6）。（2）缝合前，尽可能将直肠残端与周围组织分离。（3）使用2-0滑线全层荷包缝合直肠残端。（4）缝合的针距、针脚应适当且均匀，避免针距间过多冗余肠壁（图7）。（5）收紧荷包，建议打6~10个结。（6）建议在腹腔镜下确认“远端荷包”的缝合质量。   对于超低位吻合，建议经肛手工缝合，借助经肛盘状拉钩牵开肛门，以充分暴露近端和远端肠管的断端。建议使用3-0或4-0可吸收线，首先完成0、12、9和3点方向的端-端缝合，以作为标志线，继而完成标志线间的缝合，必须确保肠壁的全层缝合，针间距为0.3~0.5 cm（图8）。  推荐意见4：taTME手术消化道重建可采取机械吻合或手工缝合。“远端荷包”缝合质量是决定机械吻合质量的关键之一。“远端荷包”缝合可在经肛直视或腹腔镜下完成。超低位吻合建议经肛手工缝合，须确保肠壁的全层端-端缝合。 4 消化道重建方式与手术操作 4.1 前切除术（anterior resection，AR）及低位前切除术（low anterior resection，LAR）的消化道重建 4.1.1 适应证 保证远端切缘≥（1~2）cm；具备行结肠直肠吻合条件；术前括约肌功能良好；无急性、慢性结肠梗阻以及肿瘤肉眼残留等相对禁忌证。 4.1.2 操作步骤 （1）环形裸化显露直肠肌层。（2）采用锁扣捆扎带、棉带、阻断钳等阻断肿瘤远端直肠，彻底冲洗直肠以清除脱落肿瘤细胞。（3）使用直线型切割吻合器（尽量少）切断直肠，保证远端切缘≥1 cm［13-17］（图9a）。（4）小切口取出标本，采用吲哚菁绿（ICG）近红外光成像法或切开边缘血管等方法判断血供。（5）可选择结直肠端端吻合、端侧吻合及“J”型储袋直肠吻合等吻合方式。根据肠腔直径选用25~33 mm圆形吻合器，中心杆自钉合线旁穿出，对合钉砧完成吻合，检查吻合环完整性以及有无出血、漏等（图9b）。（6）视风险因素行转流性造口，可留置肛管减压。 推荐意见5：使用 “双吻合技术”完成AR及LAR的消化道重建，应充分游离、裸化肠管，减少组织溢出，用尽量少的切割次数，闭合、离断肠管，选用适合肠腔直径的圆形吻合器，完成无张力吻合。 4.2 经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）消化道重建 4.2.1 适应证 （1）肿瘤侵犯肠管<1/2周，环周径<3 cm。（2）肿瘤未侵出浆膜或直肠固有筋膜（肿瘤分期≤T3期）。（3）BMI<30。 4.2.2 操作步骤 4.2.2.1 低位直肠癌NOSES消化道重建 （1） 在肿瘤近端预切线环形裸化乙状结肠，于肿瘤对侧将钉砧经肛门置入近端乙状结肠（图10a）。（2）使用腔内直线型切割吻合器于预切线处切断乙状结肠。（3）使用反穿刺法将钉砧妥善固定于乙状结肠断端（图10b）。（4）使用卵圆钳将远端直肠外翻拖出体外，在肿瘤远端1~2 cm处切断直肠（图10c），移除标本，将直肠残端送回腹腔，经肛门置入圆形吻合器，中心杆自钉合线旁穿出，对合钉砧，预压组织15 s后，击发完成吻合（图10d）。 4.2.2.2 中位直肠癌NOSES消化道重建 （1）使用腔内直线型切割吻合器于肿瘤远端预切线处离断直肠（图11a），沿闭合线切开直肠残端，将近端直肠连同肿瘤经肛门拖出体外。（2）在体外，于肿瘤近端乙状结肠预切线处缝合荷包（图11b），切断乙状结肠，移除标本，置入钉砧，收紧荷包（图11c），冲洗消毒后送回腹腔。（3）使用腔内直线型切割吻合器再次闭合直肠残端，经肛门置入圆型吻合器，中心杆自钉合线旁穿出，对合钉砧，预压组织15 s后，击发完成吻合（图11d）。 推荐意见6：应严格掌握NOSES适应证，在遵守无菌、无瘤原则的前提下，置入钉砧并取出标本；在保护好肛门功能的同时，完成消化道重建。 4.3 超低位直肠癌ISR消化道重建 4.3.1 适应证 （1）病理学检查证实肿瘤组织分化良好。（2）术前影像学分期cT1~cT2的低位直肠癌，若术前分期提示为cT3，可行新辅助治疗，实现降期后施行ISR。（3）可获得至少1 cm远端切缘。（4）术前肛门功能良好。 4.3.2 操作步骤 4.3.2.1 腹部组 ISR腹部操作应尽量保留左结肠动脉，直肠周围按照后-前-侧-侧的顺序进行游离，前壁游离至齿线水平，后方切断Hiatal韧带，两侧游离至肛提肌裂孔水平进入内外括约肌间隙。 4.3.2.2 会阴组 将肛门充分牵开，在肿瘤远侧1~2 cm处确定下切缘，依次切开黏膜、黏膜下层及内括约肌层，在括约肌间隙进行“自下而上”的剥离，与经腹游离平面汇合。将直肠及其系膜经腹部切口或经肛门拖出，于肿瘤近端预切线处离断乙状结肠，移除标本。将近侧乙状结肠断端与肛管行结肠-肛门吻合（间断缝合），建议常规行转流性末端回肠造口。根据不同的内括约肌切除范围，ISR包括以下3种术式：经括约肌间部分切除术，即在齿状线附近离断内括约肌，又称为“部分ISR”；经括约肌间次全切除术，即在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌，又称为“次全ISR”；经括约肌间完全切除术，即经括约肌间沟完全切除内括约肌，又称为“完全ISR”。在确保安全切缘的情况下，应该尽可能保留齿状线以改善术后肛门功能（图12）。 ISR在切除内括约肌的同时，将不可避免的损伤肌间神经，影响肛门功能。以肿瘤远端1 cm作为肿瘤侧切除线，以高于肿瘤侧切除线2~3 cm作为肿瘤对侧切除线，利用对侧多保留的肠壁与近端肠管吻合的方法进行适型切除保肛手术（conformal sphincter-preserving operation，CSPO）或改良的部分ISR，可以更好的保留肛门功能［18］。见图13。 推荐意见7：ISR消化道重建推荐结肠-肛管间断手工吻合，常规行转流性造口。对于某些环周径较小的肿瘤，CSPO或改良的部分ISR可以更好的保护肛门功能，须在严格掌握适应证的前提下施行。 4.4 肠道“J”型储袋的制作以及储袋-直肠或储袋-肛管重建技术 4.4.1 适应证 回肠储袋-肛管吻合用于全结直肠切除后消化道重建。 4.4.2 操作步骤 （1）靠近回盲部离断回肠，确定能否完成储袋-肛管吻合。（2）游离肠系膜上血管。（3）确认储袋长度，采用直线型切割吻合器击发2次构建“J”型储袋体部（图14a）。（4）去除储袋顶部盲端，完成储袋-肛管吻合（图14b）。（5）检查储袋吻合口张力情况，进行测漏试验，放置引流。 推荐意见8：应根据病变具体情况和病人自身条件，确定合适的系膜长度和储袋类型，完成无（低）张力回肠储袋-肛管吻合，以改善肛门功能。 4.5 转流性肠造口还纳技术 由于肿瘤位置、新辅助治疗、手术技术和术者习惯的影响，直肠癌LAR的转流性肠造口率为10%~50%［19-20］，其中永久性造口率为10%~30%，有70%~90%的病人接受了造口还纳手术［21-22］。造口还纳并发症包括伤口感染、吻合口漏、吻合口狭窄、出血等。 4.5.1 适应证 吻合口愈合，无梗阻和狭窄；括约肌功能良好；无肿瘤局部复发；病人全身情况可耐受手术。 4.5.2 操作要点 （1）沿造口边缘连续缝合关闭造口，避免术中污染。（2）沿造口肠管边缘游离进入腹腔，注意合并造口旁疝可能。（3）游离造口边缘两侧5~10 cm肠管，在预吻合处游离系膜，可以选择手工吻合、吻合器端侧吻合、吻合器端端吻合。完成吻合后关闭系膜裂孔。（4）可吸收缝线连续缝合关闭腹直肌鞘。（5）切口缝合可采用直接间断缝合（放置引流与否）、开放伤口二期缝合、宽松全层缝合、荷包缝合和十字缝合等。荷包缝合即沿切口皮下边缘做一荷包缝合，打结时保留中央孔隙（0.5 cm）用于伤口引流。“十”字缝合采用类似整形外科技术降低切口张力，又保留了切口中央孔隙用于伤口引流［23］ 。 推荐意见9：转流性造口还纳手术前必须确保符合适应证；造口还纳在术后3周即可实施，建议在确保无肿瘤局部复发后手术；手工吻合和器械吻合均可安全用于造口还纳；与开放手术相比，腹腔镜手术无明确优势；荷包缝合和“十”字缝合能够明显降低切口感染发生率，“十”字缝合可能更具有优势。 5 手术相关并发症及处理 5.1 术中主要并发症及处理 术中主要并发症包括吻合口出血、吻合器置入损伤、吻合口不连续。 5.1.1 吻合口出血 术中发现吻合口出血，即行缝扎止血。应警惕吻合部位有周围组织嵌入。清理积血后观察止血效果，必要时内镜直视下确认止血满意。 5.1.2 吻合器置入损伤 吻合器置入过程中可造成皮肤或肛管直肠黏膜撕裂。一旦发现，应充分显露肛管直肠，进行缝合修补。对于吻合器过大无法置入者，应及时更换合适口径管型吻合器。 5.1.3 吻合口不连续 吻合口不连续需依具体情况决定处理方法。多可缝合加固，如位置较低，可经肛修补。缺损面积>1/3，可行再次闭合或经肛吻合，也可根据病人综合情况行Hartmann或腹会阴联合切除等。 5.2 术后主要并发症及处理 术后主要并发症包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄。 5.2.1 吻合口出血 吻合口出血常需要紧急处理。（1）若生命体征平稳、出血量较少，可选择药物治疗；也可经肛门局部填塞压迫止血。（2）内镜下止血是保守治疗无效的首选治疗策略。（3）对于难以控制的出血，应积极手术治疗。可选择经肛门直视或腹腔镜下缝合止血、经腹吻合口缝合止血。 5.2.2 吻合口漏 吻合口漏的危险因素众多［24］。根据“国际直肠癌研究组”的吻合口漏严重程度分级标准［24］，对于A、B级漏，可采取观察或保守治疗，保守治疗的关键是充分引流；对于C级漏，首选手术治疗，一般选用近端肠造口转流手术。直肠阴道瘘诊断后需先行肠造口转流手术，二期行直肠阴道瘘修补术。 5.2.3 吻合口狭窄 目前认为，男性、术前放疗、吻合口漏、吻合口缺血、吻合器管径过小、吻合口位置过低可能是发生吻合口狭窄的危险因素［25］。吻合口狭窄通常根据内镜、造影和体格检查判断。根据狭窄位置可选用手指扩张、球囊扩张或内镜治疗；严重的吻合口狭窄或非手术治疗失败，推荐手术治疗。 推荐意见10：吻合相关并发症重在预防。如出现术中及术后并发症应积极处理，并根据并发症的严重程度选择不同的治疗方法。 中低位直肠癌手术消化道重建的主要目标是恢复肠道连续性并具有可接受的功能状态。目前看，影响肠道连续性的主要因素包括吻合口漏、出血、狭窄及感染等原因导致的慢性窦道形成等。术后的功能状态取决于病人术前的肛门功能、吻合口情况、盆底结构的损伤及病人的精神心理影响等。 从目前我国情况看，中低位直肠癌发病率有下降趋势，对病人功能保护的需求和重视逐步加强，针对中低位直肠癌的治疗手段、技术方法日趋成熟，内镜技术、综合治疗手段等对传统治疗模式的影响日渐显现。更为重要的是，医疗决策过程从传统的医生为主导转变为医患共决策模式。因此，加强不同学科间的沟通交流、重视病人的个性化诉求，在安全的同时为病人提供合理的治疗策略，平衡肿瘤学和功能学的获益，为中低位直肠癌病人选择最佳的手术切除和消化道重建方式，是未来重要的临床研究方向。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al. 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