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专家述评 引用信息 韩俊毅，傅传刚.低位直肠癌保肛手术方式及选择[J].结直肠肛门外科, 2020, 26(1): 5-10. 韩俊毅，傅传刚△ 同济大学附属东方医院普外科/同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科 上海 200120 *上海市浦东新区卫生系统重点专科建设项目（PWZzk2017-26）；上海市浦东新区临床高峰或高原学科项目（PWYgf2018-04） △通信作者，E-mail：fugang416@126.com 傅传刚 主任医师，教授，博士，博士生导师，同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任。现任美国结直肠外科医师协会荣誉委员，俄罗斯结直肠外科医师协会荣誉委员，中国医师协会外科分会肛肠外科医师委员会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专委会主任委员。美国《Disease of Colon & Rectum》《中华胃肠外科杂志》《结直肠肛门外科》等杂志编委、副主编。发表中英文论文160余篇，主编、主译、参编专著10余部。擅长结直肠癌诊断、根治手术、3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛手术方面颇有建树。 韩俊毅 主任医师，博士，硕士研究生导师，上海市浦东新区普外科优秀学科带头人，上海市浦东新区结直肠重点专科负责人，中瑞科技合作项目（SSSTC）中方首席科学家，担任中国肿瘤临床学会转化医学专家委员会委员，中国医师协会创伤外科医师分会多发伤专委会委员，上海抗癌协会肿瘤精准治疗专委会委员等多个学术职务，兼任《中华实验外科杂志》特约编委，《中华普通外科文献(电子版)》《腹部外科》编委。以第一或通信作者发表中英文论文20余篇，SCI论文最高影响因子9.6分，主持各级别基金科研项目9项。擅长胃肠道各类疾病的诊断和治疗，在胃肠道肿瘤的开放、微创手术及综合治疗方面积累了丰富的经验。 1 保肛手术的发展及基本原则 目前，手术仍然是中低位直肠癌的首选治疗方法。与欧美国家相比，我国的直肠癌患者中低位直肠癌占比高，且年轻患者为数众多[1]。因此，保肛手术的临床需求一直存在。保肛手术比较公认的起源可追溯到1948年美国医生Dixon施行的经腹前切除术（anterior resection，AR），故国内又称其为Dixon手术[2]；1982年Parks报道了结肠肛管吻合术[3]；1988年，Buess等报道采用经肛内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治疗早期直肠癌，尤其适用于部分需要保肛的早期低位直肠癌患者[4]；随后至1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后报道经括约肌间切除术在低位直肠癌中的运用[5-6]。以上几个具有里程碑意义的手术创新，是外科医生对直肠和盆腔盆底解剖认识的不断深入及技术进步的结果，从而使保肛手术不断突破以往的禁区和极限。然而应当强调的是，无论技术如何进步，保肛手术必须同时满足根治性肿瘤切除与有效保留括约肌两个条件，其目的是既能获得术后良好生存率又能获得满意的生活质量。任何情况下肿瘤学的近期和远期安全性必须置于首位，患者的生命永远居于第一位，不能单纯为了保肛而保肛，不能为了炫技而盲目保肛。 2 保肛手术的适应证、手术方式及关键点 2.1 保肛手术的适应证 保肛手术应当有严格的适应证：（1）患者术前应当有良好的肛门括约肌功能；（2）对于年迈患者，应当充分评估利弊，除考虑肛门括约肌功能外，还需要考虑患者全身情况能否承受可能出现的术后吻合口漏等并发症及预防性造口二期回纳手术；（3）肿瘤未侵及肛门外括约肌及肛提肌；（4）肿瘤下缘一般应在齿状线上方2 cm，而对于部分中高分化肿瘤，应符合肿瘤大小<1/2肠周径，术前未发现肠旁淋巴结肿大，距齿状线1 cm以上；（5）低分化腺癌或印戒细胞癌保肛手术需要慎重，对于部分低分化或黏液腺癌早期患者，肿瘤下缘一般应在齿状线上方3 cm及以上。 2.2 保肛手术方式 保肛手术主要是针对低位直肠癌患者而言。国内外对低位直肠恶性肿瘤的定义存在着差异，我国的教科书多定义为肿瘤下缘距离齿状线5 cm以内，而国外学者则定义为肿瘤下缘距肛缘5 cm以内的直肠癌[7]。这就造成在临床统计和交流中出现差异，笔者认为从影像学评估角度，采用肛缘做为标记简单易行，因为其对齿状线无法精确判断；而从临床角度出发，齿状线对于手术方式的选择无疑具有决定性意义，因此，将肿瘤下缘距离齿状线5 cm及以内的直肠癌定义为低位直肠癌更加体现严谨性和一致性，而且这一部分的直肠癌患者均存在是否保肛的问题[8]。 从总体手术方式上看，直肠癌保肛手术包括开腹手术、普通腹腔镜手术、3D腹腔镜手术、机器人手术及经肛微创手术等。随着2015年英国COLORⅡ临床研究结果的公布，腹腔镜直肠癌手术远期效果得到肯定[9]，腹腔镜直肠癌手术已逐渐成为国内直肠癌根治术的主流。我们的研究[10]和荟萃分析[11]均显示腹腔镜直肠癌术后并发症、术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间均优于开腹手术组，且远切缘距离更长；同时腹腔镜直肠癌手术与开腹手术在环周切缘阳性率、局部复发率、总体生存率方面比较差异均无统计学意义。对于保肛手术而言，传统开腹手术进行到腹膜返折以下平面时，视野局限、操作空间小，往往很难暴露组织层次及结构，术者往往依靠触觉向下分离，当肿瘤位置低而无法暴露其远端时，手术不得不从肛门进行，因此技术上的局限导致不能保肛。而2D腹腔镜手术在视野暴露及神经保护上无疑较开腹手术有了极大的提高。随着腔镜器械的进步，3D腹腔镜又是在传统2D腹腔镜技术上的飞跃，其良好的视野和接近自然的景深感，使腔镜操作更加精准与方便。3D腹腔镜尤其是软镜，相较普通2D腹腔镜具有视野大、立体感、多角度旋转的优势，使腔镜手术的学习曲线明显缩短，而且更容易熟练掌握腔镜下缝合等精细操作。在低位直肠癌保肛手术中，由于空间狭小、解剖结构复杂，尤其是在低位直肠前方区域及肛提肌裂孔区域都是暴露的难点，即使采用传统2D腹腔镜有时也无法获得良好的显露，造成手术组织层次错误或者无法游离足够的远切缘，从而导致保肛失败或强行保肛后远端切缘距离肿瘤过近。在狭小空间内的精确暴露，正是3D腹腔镜软镜相较传统2D腹腔镜的优势，其可充分利用景深层次感、画面放大及软镜角度的灵活性，因而在盆腔内3D腹腔镜的视野不存在死角，对保肛手术操作有巨大的帮助。其次，由于3D腹腔镜具有接近自然的视野，使腔镜下缝合变得简单，依据作者经验，其学习曲线远远短于普通腔镜，而这对于低位保肛手术相当重要，尤其是在吻合关闭器械无法进入操作面时，可选择经腹缝合[12-14]。另外，相较机器人手术的昂贵费用，包括设备费用，3D腹腔镜也均有明显的优势，而从手术操作和显露角度上看两者差别并不大。保肛手术，尤其是腹腔镜下保肛手术的飞速发展也和医疗器械的进步密切相关。首先，多种能量平台的使用使组织分离和解剖更加精准，例如腔镜电铲在解剖直肠周围间隙时完全可以达到白色无血，使视野更加清晰；超声刀对括约肌间沟的解剖非常有帮助。其次，多种吻合器的出现和使用，使低位乃至超低位的吻合成为可能。开放手术下的弧型关闭器，腔镜下可旋转的直线切割吻合器都使关闭远端直肠变得容易，还可避免局部污染；多种管型吻合器也使狭小盆腔内的吻合操作变为易事。手术器械的进步，不仅推动了术式的创新，也拓宽了传统手术方式的手术适应证并降低了手术难度。因此，工欲善其事、必先利其器，在有了合适的器械辅助后，尤其是 3D腹腔镜和各种新型吻合器越来越广泛地应用，为保肛手术的开展提供了诸多有利的条件。 2.3 保肛手术的关键点 无论是开腹保肛手术，还是腹腔镜保肛手术，均需要注意几个关键点：（1）肛门括约肌功能的良好状态和肛管直肠排便感觉反射的完整性是维持正常排便功能的先决条件。而其关键就是维持括约肌复合体的完整性和尽可能保留肛管直肠黏膜及齿状线。经括约肌间切除术后肛门功能失禁发生率较高的原因与几乎完全切除肛管直肠黏膜，甚至齿状线有关。因此，术中对肛管直肠环和外括约肌辨认和保护尤为重要。（2）1982年Heald教授提出低位直肠癌全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则——远端切缘距肿瘤至少2 cm。之后，对直肠癌生物学特性的研究发现绝大部分低位直肠癌往肛侧浸润扩散的距离小于1 cm，从此2 cm甚至1 cm原则成为低位直肠癌远端切缘的“金标准”[15]。但笔者认为，切缘不能一概而论。对于局部较晚期或分化较差的肿瘤，应当保证远端切缘距肿瘤2 cm及以上；而对于早期、肿瘤较小、分化程度好的肿瘤，远切缘可以为1 cm。若对切缘无法明确，建议术中行冰冻病理检查。（3）开放和腹腔镜直肠癌保肛手术均应当遵循 TME原则，沿盆筋膜壁层与脏层之间的无血管间隙直视下进行锐性分离，必须保持盆筋膜脏层的完整无损；肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm或全部切除；在肠系膜下动脉根部完整切除直肠近端系膜；保证环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阴性。而且要充分利用腹腔镜手术视野好、局部放大的优势，更多地关注盆腔自主神经的保护，最大程度改善低位直肠癌患者术后排尿功能和性功能，努力提高患者术后生活质量。 3 保肛手术的具体手术方式及选择原则 3.1 局部切除术 低位直肠癌局部切除术主要包括经肛门肿瘤局部切除术、经肛门括约肌路径肿瘤局部切除术（Mason术）、经骶部路径局部切除术（Kraske术）和经肛门内镜微创手术四种手术方式。低位直肠癌经肛局部切除术可适用于：肿瘤位置距离肛缘8 cm以内，肿瘤浸润深度为T1sm1（黏膜下层的上 1/3），肿瘤直径<3 cm、无淋巴结转移及其他脏器转移、高中分化腺癌、脉管浸润。对于T1sm2以上或T2患者的局部切除，由于存在周围淋巴结转移风险，应当充分告知患者相关风险并谨慎施行。经选择的低危直肠癌经肛门局部切除术后肿瘤复发率不足4%，3～5年生存率可达90%[16]。因而经肛门局部切除术是一种安全、可行的手术方式，对于高龄或心肺功能差的患者可予考虑。由于肿瘤大小、浸润深度、淋巴结是否转移、肿瘤分化程度与患者术后复发和转移密切相关，因此术前分期判定和选择合适的患者尤为重要。术前应当采用肛门指诊、腔内超声、盆腔高分辨率核磁共振等方法充分评估肿瘤浸润深度及周边淋巴结情况。 3.2 腹腔镜或开放低位直肠前切除术（low anterior resection，LAR） 目前此术式是保肛手术中最常施行和最满意的术式。根据其吻合口的位置，在腹膜返折以下的称为低位前切除术，在肛提肌上缘与齿状线之间则称为超低位前切除术。该手术的主要适应证为：（1）肿瘤下缘一般在肛提肌平面以上；（2）中高分化程度腺癌；（3）肿瘤局限于肠壁肌层内，未侵犯肛门内外括约肌及肛提肌；（4）术前评估直肠系膜筋膜无侵犯，无盆腔侧方淋巴结广泛转移。该术式完整地保留了肛门内括约肌和肛管直肠环结构，在静息状态下可维持肛管压力和张力而使肛管呈闭合状态，可以防止静息状态下大便失禁；而且保留或部分保留与排便功能密切相关的肛垫组织、发动排便反射的直肠黏膜下神经节以及各种感受器，因此既能达到根治效果又能保存肛门控便功能，是低位直肠癌保肛术的首选术式。施行低位直肠前切除术时，需清扫肠系膜下血管根部淋巴结，按照 TME原则，需切除肿瘤远端至少2 cm直肠及全部直肠系膜，其远切缘可以采用弧型或直线切割吻合器关闭，再采用管型吻合器行直肠结肠吻合，即为双吻合器技术（double stapling technique，DST）；而如果盆腔狭小或其他原因无法用关闭器关闭远端残端时，在腹腔镜下，尤其是3D腹腔镜下笔者采用倒刺线行直肠远端残端荷包缝合，再用管型吻合器行直肠结肠吻合，是为单吻合器法。近年，笔者将3D腹腔镜低位直肠前切除术与经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）相结合，探索了两种远切缘的处理方法，均取得了较好的效果[12,14]。在国内，普遍采用端端吻合作为肿瘤切除后肠道的重建方式，“J”形储袋吻合（J-pouch）、结肠横向成型吻合和端侧吻合亦有报道，但由于操作相对复杂、并发症略高，如何选择其适应证尚无定论，目前仍在进一步临床探索中。 3.3 腹腔镜或开放经括约肌间直肠切除术（intersphincteric resection，ISR） ISR手术在上世纪九十年代初由Braun及Schiessel提出，是保肛手术的重大进展。ISR的手术指征与LAR手术基本相同，但当肿瘤下缘在肛提肌平面或者更低，需要在内外括约肌间继续分离以达到远端1～2 cm安全切缘时，即可考虑ISR手术。根据肛门内括约肌的切除范围可分完全ISR、次全ISR及部分ISR：自白线起切除全部内括约肌的操作称为完全ISR；在齿状线与白线之间垂直于肛管长轴环形切除大部分内括约肌全层的手术操作，称为次全ISR；在肛管直肠环和齿状线之间切除小部分内括约肌的操作称为部分ISR。根据游离括约肌间隙的方式不同，又可分为三种入路，即完全经腹入路、经腹经肛混合入路及完全经肛入路。借助腹腔镜的放大效果及视野优势，腹腔镜ISR暴露更加充分，操作较开放手术更为精准。日本学者[17]报道腹腔镜ISR与开腹手术相比，前者住院时间和术后恢复排便时间更短，术中出血量更少；腹腔镜ISR 3年和5年的局部复发率分别为5.8%和 6.7%，5年总体生存率和5年无病生存率分别为91.9%和 83.2%，无吻合口复发者；ISR术后短时间内肛门功能较术前差，但随访6个月后患者肛门功能逐渐改善，并随时间延长而逐步恢复。因此，腹腔镜ISR可能更有优势，尤其是在3D腹腔镜软镜辅助下，盆腔视野无死角，更可以直视下解剖内外括约肌间隙至齿状线水平，从而实现完全经腹入路的ISR手术，而不需经肛辅助。若当腹腔镜下分离直肠达盆底水平往下继续分离存在困难时，可以经会阴直视下于肿瘤下缘足够处切开肛管内括约肌全层达肛门内外括约肌，在肛门括约肌间向上游离直肠达肛提肌处，与腹腔镜组会合，即为经腹经肛混合入路。在具体选择术式时，可参考Rüllier分型[18]：（1）肛管上型。当肿瘤下缘距肛管直肠环>1 cm或距齿状线>2 cm，可保留全部内括约肌，行结肠肛门吻合；（2）肛管结合部型。当肿瘤下缘距肛管直肠环≤1 cm或距齿状线≤2 cm时，可切除部分内括约肌，行部分ISR；（3）肛管内型。当肿瘤位于肛直肠环，局限于内括约肌内时，可切除内括约肌，行完全ISR；（4）跨肛管型。当肿瘤侵犯外括约肌或肛提肌，则需行经腹会阴联合切除。 总体上看，ISR手术的出现为保肛手术提供了更多的选择，但由于该术式对手术技巧、局部解剖结构的识别要求高，建议在有经验的中心开展，不宜盲目扩大指征，避免造成较高的局部复发率及无效肛门。 3.4 腹腔镜或开放经肛门外翻式低位直肠切除[19-20] 低位直肠癌保肛手术的难点主要在于对手术远切缘的精确判断及盆腔狭小空间的限制，经腹使用闭合器操作困难或者强行关闭而造成远端切缘不够。在这种情况下，可以考虑经肛门拖出外翻吻合术。按照根治手术要求，在近端离断结肠后，可以将远端肠段由肛门外翻拖出，肉眼下确定齿状线与肿瘤之间的合适部位并离断肠管，然后翻回直肠残端到盆腔内，通过吻合器行结—直肠吻合。此术式优点显而易见：（1）可以在直视下确切定位肿瘤下缘，保证肿瘤远端肠管切缘阴性；（2）与NOSES手术理念不谋而合，由于根治标本可以经肛取出，可以免除腹部额外切口，实现创伤最小化；（3）直视下操作可以尽可能保证直肠末段黏膜及肛门括约肌的完整性，降低术后大便失禁的发生率。但是，应当注意此术式对于直肠系膜肥厚、肿瘤较大的患者并不适用，强行外翻可能造成肿瘤破碎或肛门括约肌受损。另外，由于肿瘤外翻时造成的挤压，可能造成肿瘤细胞对肠腔的污染，因此在外翻后需要对肠管，尤其预留的远切缘进行充分的冲洗，避免肿瘤残留和种植。 3.5 腹腔镜或开放结肠拉出切除低位直肠癌（包括改良Bacon及Parks手术） 低位直肠癌保肛手术无法采用吻合器吻合或器械吻合失败时，可考虑该两种术式。开放Parks手术要求按照TME原则游离直肠及系膜达肛提肌平面，于肿瘤下方离断直肠，后于会阴部将残余直肠黏膜剥除，近端结肠拉至直肠肛管处，将结肠断端与齿状线处肛管间断缝合。而在腹腔镜辅助下，可以经括约肌间将直肠游离齿状线水平，当直肠全部切除而无法器械吻合时，可行结肠肛管手工吻合。而改良Bacon手术需行两期手术：Ⅰ期手术按照直肠癌根治手术要求切除包括肿瘤在内的直肠及部分乙状结肠，将近端乙状结肠经肛门拖出，浆膜层与肛管皮肤固定数针以防止回缩，离肛门5 cm处切断结肠，外露结肠可进行临时性粪便转流造口，术后7～10天待拉出的结肠与盆腔及肛管的肌鞘自然愈合后再行 Ⅱ期手术，于直肠断端下方1 cm处切除多余结肠，再将乙状结肠与直肠间断缝合。Parks手术吻合过程简单可靠，但手术方式吻合平面较低，术后粪便储存功能减弱，较易出现直肠前切除综合征。另外，缺乏手术经验或吻合不确切时，也可能发生吻合口漏，如果吻合有一定张力，会造成吻合口分离、吻合口狭窄，造成保肛失败。因此，无张力的确切吻合是Parks手术的关键。改良Bacon手术虽然没有吻合口漏之虞，但由于存在操作复杂、术后吻合口狭窄、术后黏膜外翻等问题，故临床上未广泛开展。 3.6 Hartmann术 广义的直肠癌保肛手术应当包括Hartmann术。按照直肠前切除的要求，完成包括肿瘤在内的肠段切除后，由于局部存在较高的复发转移风险，或因患者情况不适宜吻合时，可以考虑关闭远端直肠，将近端结肠拉出腹壁行单腔造口。这一术式的主要优点是避免了吻合口的并发症，且对局部复发高危患者可避免短期内因手术部位梗阻而再次手术。由于Hartmann术仅是暂时性改变肠道连续性，因此理论上还具有再次回纳的可能。但对于因肿瘤学因素而行Hartmann术的患者，鉴于术后2年内是肿瘤复发转移高危期，故建议即使考虑回纳，也应当在首次术后2年以上。在腹腔镜手术未广泛开展前，Hartmann术开展受到一些限制：首先是Ⅰ期开放手术可能造成致密粘连，增加了回纳手术的难度；其次由于Ⅰ期手术预留肠管长度的限制，Ⅱ期回纳手术时往往要做包括脾曲在内的大范围游离，对于开腹手术而言，无疑创伤巨大且操作复杂。基于以上原因，外科医生对于Hartmann术的Ⅱ期回纳往往存在顾虑。然而，在腹腔镜手术广泛开展后，依照笔者经验，Ⅰ期手术造成粘连往往并不严重，而且即使有粘连，在建立气腹后也易于分离。同时，借助于腹腔镜，游离脾曲已并不困难，完全可能达到再次吻合的肠管长度要求。更为重要的是，腔镜直线切割吻合器的出现使Hartmann术可以在腹腔镜下不需要辅助切口即可完成。而在Ⅱ期回纳手术时，可以将管型吻合器钉砧置入修剪后的造口近端，然后通过肛门直肠置入管型吻合器，以类似双吻合器的方法同样可以在无辅助切口下完成吻合。这两种手术虽并非从自然腔道取出标本，却与NOSES手术的极致微创理念相吻合。因此，比较古老的Hartmann术在腹腔镜手术设备的帮助下有了更强的生命力，在局部肿瘤复发风险高、肠管血供存疑或原有肠梗阻等情况下，完全可以是手术方案的可行之选。 3.7 经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME） 高质量的TME手术对于直肠癌患者的预后具有重要作用。但是对于男性、过度肥胖、前列腺肥大、盆腔狭窄的低位直肠癌患者，即使对经验丰富的结直肠外科医师来说也是巨大的挑战。因此，在经腹手术不断创新的基础上，TaTME又为这些手术困难的患者提供了新的手术路径。TaTME手术过程采用自下而上逆向游离的方式，可有效降低因骨盆狭窄导致的经腹游离直肠系膜的困难，而且对远切缘的判断提供了很好的帮助。然而，由于完全经肛TaTME手术要求高，目前临床开展较少。当前临床开展较多的是经腹经肛全直肠系膜切除术，即按照TME原则，腹腔镜在盆腔内游离直肠及系膜至一定程度后，运用TaTME技术由会阴组行经肛路径直肠系膜切除并与腹腔组会合。这种手术方式对于普通腹腔镜下难以实现清晰暴露的肥胖、骨盆狭小的直肠癌患者具有一定的优势。实际上，这种混合的经腹经肛全直肠系膜切除术与 TaTME的适应人群相似，包括：男性、前列腺肥大、骨盆狭窄、内脏型肥胖或者体质量指数>30 kg/m2、肿瘤直径>4 cm、肿瘤距肛缘<12 cm和新辅助放疗后组织平面改变[21]。禁忌证包括T4、肿瘤性肠梗阻及急诊手术。需要注意的是，由于近期来自挪威的研究对TaTME的肿瘤学安全性提出质疑，加之这项手术技术操作要求高，故目前应严格掌握手术适应证。 近百年来，低位直肠癌的手术治疗从无到有，从重视保留肛门形态到保留肛门功能，越来越注重手术质量控制。随着对盆底、肛周解剖认识的不断深化及手术技术和器械的不断进步，外科医生不断突破既往极限，创造了多种手术方式，腹腔镜的出现更是使这些术式如虎添翼，然而在积极倡导直肠癌保肛手术的同时，应当反复强调肿瘤学安全性原则，患者长期生存和较低的局部复发始终是我们追求的核心目标，保肛手术必须置于肿瘤学安全性和肛门良好功能的前提下开展。规范地实施低位直肠癌保肛手术，相信会使更多的直肠癌患者受益，达到肿瘤根治和生活质量提高的完美结合。 ▼滑动查看参考文献 [1] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics inChina, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132. [2] DIXON C F. Anterior resection for malignant lesions of the up.per part of the rectum and lower part of the sigmoid[J]. AnnSurg, 1948, 128(3): 425-442. [3] PARKS A G, PERCY J P. Resection and sutured colo-anal anas.tomosis for rectal carcinoma[J]. Br J Surg, 1982, 69(6): 301-304. [4] BUESS G, KIPFMULLER K, IBALD R, et al. Clinical results of transanal endoscopic microsurgery[J]. Surg Endosc, 1988, 2(4): 245-250. [5] BRAUN J, TREUTNER K H, WINKELTAU G, et al. Results ofintersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anasto.mosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg, 1992, 163(4): 407–412. [6] SCHIESSEL R, KARNER-HANUSCH J, HERBST F, et al. In.tersphincteric resection for low rectal tumours[J]. Br J Surg,1994, 81(9): 1376-1378. [7] LOWRY A C, SIMMANG C L, BOULOS P, et al. Consensusstatement of definitions for anorectal physiology and rectal can.cer: report of the tripartite consensus conference on definitionsfor anorectal physiology and rectal cancer, Washington, D.C.,May 1, 1999[J]. Dis Colon Rectum, 2001, 44(7): 915-919. [8] 韩俊毅 ,傅传刚 .中低位直肠癌个体化新辅助放、化疗 [J].外科理论与实践, 2016, 21(6): 464-467. [9] BONJER H J, DEIJEN C L, ABIS G A, et al. A randomizedtrial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer[J]. NEngl J Med, 2015, 372(14): 1324-1332. [10] 徐小雯 ,李旭 ,傅传刚 ,等 .腹腔镜与开腹直肠癌根治术肿瘤切除完整性及长期疗效的比较 [J].中华胃肠外科杂志 , 2014, 17 (8): 772-775. [11] CHEN K, CAO G, CHEN B, et al. Laparoscopic versus opensurgery for rectal cancer: A meta-analysis of classic randomizedcontrolled trials and high-quality Nonrandomized Studies in thelast 5 years[J]. Int J Surg, 2017, 39(complete): 1-10. [12] 韩俊毅 ,傅传刚 ,周主青 ,等 .经直肠标本取出式 3D腹腔镜低位直肠癌前切除术远切端两种处理方式对比研究 [J].中华结直肠疾病电子杂志, 2018, 7(4): 326-331. [13] 傅传刚 ,周主青 ,韩俊毅 ,等 .中高位直肠癌和乙状结肠癌腹腔镜经直肠标本取出手术的保护措施 [J].中华胃肠外科杂志 ,2017, 20(10): 1151-1155. [14] 付正伟 ,葛海燕 ,傅传刚 .单吻合器结肛吻合在直肠癌腹部无切口术中的价值[J].中华腔镜外科杂志 (电子版 ), 2019, 12(1): 57-61. [15] BUJKO K, RUTKOWSKI A, CHANG G J, et al. Is the 1-cmrule of distal bowel resection margin in rectal cancer based onclinical evidence? A systematic review[J]. Ann Surg Oncol,2012, 19(3): 801-808. [16] QUARTO G, SIVERO L, BENASSAI G. Early rectal cancer: lo.cal excision by transanal endoscopic microsurgery (TEM)[J]. AnnItal Chil, 2013, 84(1): 437-439. [17] SAITO N, MORIYA Y, SHIROUZU K, et al. Intersphincteric re.section in patients with very low rectal cancer: a review of theJapanese experience[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(10 Suppl):S13-22. [18] RüLLIER E, DENOST Q, VENDRELY V, et al. Low rectal can.cer: classification and standardization of surgery[J]. Dis ColonRectum, 2013, 56(5): 560-567. [19] 傅传刚 ,王汉涛 ,王颢 .早期低位直肠癌经腹肛门拖出切除双吻合器吻合的临床应用[J].中华外科杂志 , 2008, 46(18): 1378-1381. [20] 傅传刚 ,王颢 .直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的应用 [J].中国实用外科杂志, 2009, 29(4): 367-368. [21] AL FURAJII H, KENNEDY N, CAHILL R A. Abdomino-endo.scopic perineal excision of the rectum for benign and malignantpathology: technique considerations for true transperineal verustransanal total mesorectal excision endoscopic proctectomy[J]. JMinim Access Surg, 2017, 13(1): 7-12. |
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