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1、什么是低位直肠癌保肛手术？主要的术式有哪些？ 近年来随着手术设备和手术技术的发展提高。距肛门7cm以下的直肠癌不能保留肛门的魔咒已被打破。加上目前新辅助治疗的应用也给直肠癌的保留肛门手术创造了更多的机会。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科冯强 目前低位直肠癌保肛手术的主要术式包括： 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术 2、可不可以保肛？直肠癌保肛有哪些条件？直肠癌手术几厘米能保肛？ （1）对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。 依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面： 肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症。 （2）低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度(distal resectionmargin，DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的DRM，确保下切缘阴性。 下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取值为2 cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1 cm的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2 cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失，直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。 （3）患者自身影响因素：直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，手术操作难度大，如果患者过于肥胖，且骨盆腔过于狭小（尤其见于男性），将直接影响保肛手术的操作，导致无法保肛。 3、保肛后排便是否与正常人一样？ 研究认为:排便功能与括约肌功能、感觉功能和直肠的储粪功能有关,耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要功能,即使切除全部直肠,只要保留完好的耻骨直肠肌和完整的肛管皮肤,术后经过一段时间的适应和锻炼,患者仍可保持正常的排便功能。但在实际临床中，部分患者会在术后一段时间内出现大便次数增多，最多每天可达20余次，但每次量很少或仅有粘液，主要是由于吻合器金属钉的异物感和下坠感造成的，低位吻合和极低位吻合则更为明显，但通过一段时间适应后多数患者都能逐渐恢复至接近正常。 4、为何成功保肛了还要做个小肠造瘘？ 由于低位保肛手术吻合口血供差，容易导致愈合不良而出现吻合口瘘，小肠造瘘可以在消化道近端转流粪便，使得吻合口减少感染的几率，便于愈合。此外，直肠癌保肛术后，上方的大肠充当原来的直肠，“新”的直肠代偿需要一段时间（6～12个月），排便功能才恢复基本正常或接近正常，因此，在保肛手术后仍需小肠造瘘，一方面维持正常排便功能，另一方面利于“新”的直肠的代偿。 5、腹腔镜直肠癌根治术是怎么回事？安全吗？ （1）腹腔镜手术具有局部放大、画面唯一、镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不入），使得腔镜下显露更充分等优点。国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继表明，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。 （2）与开腹TME(全直肠系膜切除术)相比，腹腔镜具有以下优势: a.对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确; b.腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切; c.超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。 6、ISR手术是怎么回事？ 低位前切除术(LAR)：LAR作为一种主要的保肛术式，其选用主要考虑肿瘤下切缘长度以及吻合所需长度。目前，LAR的适用人群仅限于距肛缘4 cm或距齿状线2 cm以上的直肠癌。术中如遇下列情况，需及时变更术式：肿瘤体积过大而盆腔空间过于狭小，LAR绝对禁忌证（肿瘤累及肛提肌或肛管括约肌）。 MRI和超声诊断为T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直肠癌，还需联合术前放化疗：伴有穿孔、肿瘤分化差及淋巴管血管或神经浸润等预后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直肠癌需加做术后放化疗。 研究证实，LAR与APR相比，术后局部复发率、5年无病生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久性造口，低位直肠癌患者多倾向于LAR。双吻合技术及弧形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度，对小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更强有力的支持作用，有助于保肛率的提高。 7、直肠癌保肛术后要不要做放化疗？是否需要做新辅助化放疗再手术？ 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012版NCCN指南推荐：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。 8、直肠癌保肛手术术后并发症如何处理? 1.吻合口瘘：吻合口瘘是保肛手术的严重并发症。一般认为，预防性造口有助于降低瘘的发生率; 2.排粪失禁和肠功能紊乱：近80%保肛术后的患者，受排粪失禁及肠道功能紊乱的困扰，原因是多方面的：术中损伤肛管括约肌，肛门及直肠的生理学改变，阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗对肛门功能的影响。此外，吻合口狭窄也是肛门功能预后不良的因素。 部分患者的排粪功能在较短的时间内可恢复，因此，目前临床主要是采取经验性对症治疗，如洛哌丁胺片、肛门塞和生物反馈疗法等。保留排粪反射神经，控制盆腔照射剂量和时间以及机器人辅助直肠癌手术（RA）的开展均有助于减少此类并发症。 3.泌尿生殖功能障碍：半数以上直肠癌患者术后有性功能减退，包括男性勃起功能障碍和阳痿，女性阴道干燥和性交困难等：约1/3术后出现排尿障碍。 研究证实，直肠癌术后性功能障碍较排尿障碍的发病率明显较高，即手术对性功能的影响较排尿功能严重，原因在于，性功能主要与盆腔自主神经有关，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改变影响。 此外，心理因素亦是影响性功能的重要因素，腹腔镜之所以较传统开腹术后性功能障碍发病率下降，可能与其切口小和术后恢复快减轻了患者的心理负担相关。最新研究发现，机器人辅助直肠癌手术（RA）术后患者泌尿生殖功能障碍发病率降低，且性功能1年后均恢复至术前水平，排尿功能未见改善。 9、结直肠癌的饮食注意事项及生活习惯 根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊乱。术后可早期给予流质饮食，并逐渐向半流质饮食、普食过渡。目前，也有学者主张提倡快速恢复的理念，但要视具体情况而定。饮食上应注意不吃油腻食物，增加纤维素获取，以及进行食物细加工。 手术后的直肠癌患者要戒烟戒酒、规范饮食，保障营养的均衡，进行适当的体育锻炼。除此之外，好的心态是治疗直肠癌不可或缺的良方，患者应该学会调整自身的不良情绪，积极的调动起所有的积极因素为实现自身的康复发力 |
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