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直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位于腹膜反折平面以下的下段直肠或距月 T 缘 5.0-7.5 cm 以内均可称为低位直肠癌。与西方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点。Dixon 提出的直肠 3 段淋巴引流理论，Williams 关于近端局部浸润范围的论述以及 Heald 的全直肠系膜切除 (TME) 手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。 目前，各类保月 T 术式已广泛应用于低位直肠癌的治疗，如低位前切除术、经括约肌切除术和局部切除术等。伴随着外科技术的快速发展和对低位直肠癌解剖病理深入认识，低位保肛研究获得了极大的推动。本文就低位直肠癌保肛手术相关的下切缘长度、新辅助治疗、手术适应证及术后并发症等问题结合现有文献做一综述。 一、下切缘长度的研究 低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度 (distal resectionmargin，DRM) 直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的 DRM，确保下切缘阴性。 1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的 DRM 取值为 2 Cm。2012 版 NCCN 指南推荐：部分直肠系膜切除术要求 DRM 为 4-5 cm; 低位直肠癌行 TME 要求 DRM 为 1-2 cm; 对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘 1 cm 的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌 DRM 取值设定为 2 cm。需要注意的是，DRM 的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有 3 个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内 Houston 瓣膜消失，直肠延伸最长可达 5 cm; 在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短 10%-30%，但在 DRM 较短时，该误差可忽略不计。 2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM 的取值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋巴结、系膜内淋巴管和血管等。 日本弘治小森的研究团队从实用角度出发，将近端局部浸润分为连续及不连续两型：连续型即肿瘤沿肠壁连续浸润，不连续型则包括淋巴结转移，淋巴管、血管、外周神经浸润以及仅镜下可见的肿瘤细胞浸润；按肿瘤分化程度分组，通过对样本的近端局部浸润距离研究发现：高、中、低 l、低 2 不同分化组（低 1 分化的肿瘤细胞镜下可见实体赘生物、小基质、核为网形或椭网形，低 2 分化镜下小梁结构较多、小管结构少，纤维基质多）。 不连续型浸润占比分别为 1.0%、8 .4%、52.9% 及 81.5%：近端局部浸润距离的均值为 (5.0+1.3) mm、(7.0+1.8) mm、(2.7+2.4) mm 和 (10.0+9.5) mm；结果证实：分化程度越差，不连续型浸润占比越高：浸润距离越长，变化区间亦越大。 因此，针对分化差的肿瘤，术者肉眼无法准确判断肿瘤边界．DRM 安全长度的变化范围较大，术中病理检查尤为重要。另外，传统认为肿块下缘距齿状线 2 cm 可保肛的观点，在肿瘤为低 2 型分化时不成立，因低 2 型分化的近端局部浸润最长至 36.3 mm．相应的 DRM 至少需要 4 cm，此时应行腹会阴切除术 (abdominal perineal resection, APR) 治疗。 3．下切缘长度与局部复发率：DRM 与局部复发率之间的关系一直是研究关注的热点。Bernstein 等将 1993 年至 2004 年间按 TME 原则行低位前切除术 (lower anteriorresection，LAR) 的 3342 例直肠癌患者按 DRM 取值不同进行分组，比较各组间的预后。 结果发现：0-10 mm 组、11-20 mm 组、21-30 mm 组、31-40 mm 组、41-50 mm 组及大于 50 mm 组的 5 年局部复发率分别为 14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7% 及 8.7%：DRM 小于等于 10 mm 较大于 10 mm 局部复发的风险比为 2.57，有增高趋势 (P=0.09)；在校正已知的独立预后因素后．DRM 取值 0-10 mm 是术后局部复发的独立危险因素。 在以往研究的基础上，近来有学者比较了 DRM 不同取值的预后，认为局部复发率在不同长度范围的 DRM 组间无显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与 DRM 无显著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样本中包含未遵循或未严格遵循 TME 原则行手术治疗的患者。 二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012 版 NCCN 指南推荐：T3NO、任意 T、Nl-N2 和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗：6。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的贡献存在争议。Gerard 等回顾研究了新辅助治疗与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保肛率从 20 世纪 80 年代的 30% 已经提高到现在的 75%，但在近 30 年的所有的大型试验中均得出了相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不具显著作用：仅 2 项样本总数少于 400 例的研究观点与之相左。 对“新辅助治疗提高保肛率”持否定观点的学者认为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行，由于手术与新辅助治疗的间隔时间很短，肿瘤降期及体积缩小并不明显，保肛手术的难度没有降低。 澳大利亚的一项研究发现，放宽新辅助治疗与手术之间的间隔时间后，保肛率较原来提高了 8%，但该结果因样本太小未呈现统计学意义，尚需更有力的试验证据来支撑这一观点。 2．新辅助治疗对手术方式的影响：低位直肠癌行新辅助治疗的疗效因人而异，如何处理接受新辅助治疗后的患者尚无定论。有 10%-30% 的直肠肿瘤通过新辅助治疗能获得完全病理缓解，但多数学者坚持新辅助治疗后的直肠癌必须根治性切除。 针对这一过度治疗的实际情况，Smith 等通过研究新辅助放化疗后残余的异常直肠黏膜发现：220 例中有 31 例取得完全缓解：残余异常黏膜直径大于 3 cm 的病例多数对新辅助治疗不敏感，仍需按原分期处理。 在综合分析淋巴结转移率与肿瘤分化程度及周围浸润范围之间的关系后，他们提出，早期浸润性直肠癌接受新辅助治疗的患者，可参照菊宽原则处理。针对新辅助治疗后取得完全临床缓解的直肠癌．Habr-GJama 等建议以“观望”为主，注意密切随访即可。 三、低位直肠癌保肛的手术方式 目前低位直肠癌保肛手术主要包含 4 类：低位前切除术 (LAR)、拖出式吻合术、局部切除手术(Local excision，LE) 及经括约肌间切除术(intersphinceric resection，ISR)。各类拖出式吻合术（Bacon 和 Parks 术式）实为 LAR 的改良术式，加之吻合器可以完成直肠肛管任何位置的吻合，这里对拖出式吻合不作介绍。 1．低位前切除术 (LAR)：LAR 作为一种主要的保肛术式，其选用主要考虑肿瘤下切缘长度以及吻合所需长度。目前，LAR 的适用人群仅限于距肛缘 4 cm 或距齿状线 2 cm 以上的直肠癌。术中如遇下列情况，需及时变更术式：肿瘤体积过大而盆腔空间过于狭小，LAR 绝对禁忌证（肿瘤累及肛提肌或肛管括约肌）。 MRI 和超声诊断为 T3、T4 及 N+ 分期且位于腹膜反折以下的低位直肠癌，还需联合术前放化疗：伴有穿孔、肿瘤分化差及淋巴管血管或神经浸润等预后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直肠癌需加做术后放化疗。 研究证实，LAR 与 APR 相比，术后局部复发率、5 年无病生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久性造口，低位直肠癌患者多倾向于 LAR。双吻合技术及弧形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度，对小骨盆或肥胖患者完成 LAR 具有更强有力的支持作用，有助于保肛率的提高。 2．局部切除术 (LE)：LE 在 T．sml 期直肠癌中的运用已经受到普遍认可：驯。英国结直肠癌协会指南认为，无不良预后因素的 T1 期直肠癌可以采用 LE。2012 版 NCCN 指南修订后的局部切除标准为：T, 期肿瘤；侵犯肠周径小于 30%。 肿瘤直径小于 3 cm；切缘阴性（距离肿瘤大于 3 mm）；活动或不固定：距离肛缘 8 cm 以内：无血管淋巴管浸润或神经浸润；高、中分化；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。考虑到麻醉的风险及合并症较多，不少外科医师对老年患者多采用 LE。 Saraste 等针对这一现象的研究表明，年龄较大的直肠癌患者并未因采用 LE 而改善术后生存，未遵循 LE 的手术指征是其预后不良的根源。LE 的手术方式分为经内镜手术、经肛手术、经括约肌手术和经尾骨或骶骨手术。LE 具有手术创伤小和恢复快的特点，其术后短期死亡率 (0~0.5%)、并发症发生率(5.8%) 及控粪功能均有良好表现。 在低位直肠癌保肛术中的应用逐渐增加，但 LE 手术范围小、仅切除肿瘤和邻近有限的正常组织，未清扫相关引流区域的淋巴结，因而术后的局部复发率较高 (12.5%-24.0%)，限制了 LE 的应用范围。 3．经括约肌间切除术 (ISR)：ISR 作为一种极限保肛手术，目前主要的适用范围包括：肿块下缘距肛缘 3-5 cm 以内或距齿状线 1.5-3.0 cm，且未浸润肛门外括约肌、耻骨直肠肌以及肛提肌；括约肌功能良好；T1 及 T2 期的低位直肠癌，或 T3 期低位直肠癌联合新辅助疗法；盆腔狭窄致无法经腹完成肠管吻合时。 对于浸润性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜行 ISR。该术式具有显著的特点，它不仅能保留肛门括约肌，避免永久造口，还能获得足够的 DRM 并保证肠道的连续性。 ISR 按照是否完全切除肛门内括约肌分为：部分 ISR、次全 ISR、完全 ISR 以及 ISR 合并部分外括约肌切除 27]。You 等系统回顾结果表明，ISR 术的预后较好：ISR 手术死亡率为 0.8%．术后累计发病率为 25.8%，局部复发率均值为 6.7%(0-23%)，5 年总体生存率和无病生存率的均值分别为 86.3% 和 78.6%。ISR 打破了肿瘤距肛缘长度在低位直肠癌保肛术中的限制，令保肛率大为提高。 4．腹腔镜及机器人手术：白腹腔镜及机器人辅助直肠癌手术 (Robot-assisted rectal cancer surgery，RA) 问世以来，手术人路的传统概念被打破，术野的暴露与切口大小再无直接关系，以往操作空间对手术的限制亦不复存在。 尽管 2012 版 NCCN 指南仍然未推荐腹腔镜直肠癌手术，但这并未影响过去 20 年内腹腔镜技术在该领域的推广应用 [6]。在直肠癌的治疗方面，腹腔镜与传统开腹手术相比，两者术后并发症、总体生存率及无病生存率等方面无明显差异，但腹腔镜具有创伤小、术中出血少、手术时间短和恢复快等优点。 Cezen 等为评价腹腔镜是否有助于提高保肛率，回顾分析了 142 例低位直肠癌的数据，发现腹腔镜较开腹手术的保肛率有所提高（66.3% 比 34.0%），认为保肛率得以提高的原因在于腹腔镜能够提供盆腔内清晰且放大的视野，有助于按 TME 原则行锐性分离以及准确分辨盆腔内的解剖结构。 一项比较保肛手术中 RA 组与开腹组的研究发现，RA 组的总平均手术时间较开腹组长 85 min，但随着手术例数的累积，RA 组后半数手术的时间较前缩短了近 50 min; RA 组与开腹组不同，其操作时间未因盆腔狭窄及 BMI 指数增高而增长：RA 在男性及肥胖人群的狭窄盆腔中具有显著的操作优势。但运用 RA 行低位直肠癌保肛的费用远较开腹和腹腔镜手术昂贵，是制约该技术推广的阻力。 四、术后并发症 随着各类保肛手术的广泛开展，更多的患者得到及时的治疗保留了肛管，但保肛手术后并发症仍然影响一部分患者的术后恢复和生活质量。 1．吻合口瘘：吻合口瘘是保肛手术的严重并发症。一般认为，预防性造口有助于降低瘘的发生率，但 Smith 等回顾了 1127 例低位直肠癌保肛的患者数据后发现，吻合口瘘发生率为 3.5%，预防性造口 (2.2%) 较未行预防性造口 (6.5%) 的吻合口瘘发生率相对较低，但无统计学相关性：术后局部复发率、无病生存率及总体生存率与吻合口瘘不具显著相关性。 另一项对 184 例Ⅳ期直肠癌的统计数据显示，吻合口瘘 (35%) 较未发生瘘 (73%) 的患者总体生存率明显更差(P=0.01)。因此，做好对吻合口瘘高危因素（术前肠道准备、吻合口张力过大致血供不足、吻合口周围脓肿、高龄、贫血、低蛋白以及糖尿病）的预防，降低瘘的发生，依然是外科医师的责任。 2．排粪失禁和肠功能紊乱：近 80% 保肛术后的患者，受排粪失禁及肠道功能紊乱的困扰，原因是多方面的：术中损伤肛管括约肌，肛门及直肠的生理学改变，阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗对肛门功能的影响。此外，吻合口狭窄也是肛门功能预后不良的因素。 部分患者的排粪功能在较短的时间内可恢复，因此，目前临床主要是采取经验性对症治疗，如洛哌丁胺片、肛门塞和生物反馈疗法等。保留排粪反射神经，控制盆腔照射剂量和时间以及 RA 的开展均有助于减少此类并发症。研究证实，RA 术后肠道功能恢复 (2.1 d) 较开腹组 (3.1 d) 快(P<0.01)，控粪功能评分也明显高于开腹组。 3．泌尿生殖功能障碍：半数以上直肠癌患者术后有性功能减退，包括男性勃起功能障碍和阳痿，女性阴道干燥和性交困难等：约 1/3 术后出现排尿障碍。 研究证实，直肠癌术后性功能障碍较排尿障碍的发病率明显较高，即手术对性功能的影响较排尿功能严重，原因在于，性功能主要与盆腔自主神经有关，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改变影响。 此外，心理因素亦是影响性功能的重要因素，腹腔镜之所以较传统开腹术后性功能障碍发病率下降，可能与其切口小和术后恢复快减轻了患者的心理负担相关。最新研究发现，RA 术后患者泌尿生殖功能障碍发病率降低，且性功能 1 年后均恢复至术前水平，排尿功能未见改善。 综上，在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方面都取得了长足进展。总体而言，对下切缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手术的进步。 文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014 年 6 月第 17 卷第 6 期 P623-627 文章作者：叶枫 赵任 编辑： journal002 |
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