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声明： 本文（含视频）系医梯研习平台原创编辑！ 在普通外科著名专家学术沙龙（21）的第二节中，各位专家围绕括约肌间切除术（ISR）的适应证、切缘长度、术式选择等方面展开讨论。下面小梯为您带来有关低位直肠癌术式演进与功能改善的相关扩展内容，供您参考。 1994 年，为了进一步提高保肛率，在TME理论的基础上，Schiessel 首次描述了括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）。其技术核心是向下游离直肠直至内外括约肌间沟，以此来获得足够安全的远切缘，从而使极低位直肠癌病人获得安全保肛的机会。为了进一步提高ISR 术后的肛门功能，经过不断的实践和改进，ISR 术又可分为仅切除部分内括约肌的部分ISR（partial intersphinctericresection，pISR）和切除全部内括约肌的完全ISR（total intersphincteric resection，tISR）。近期有回顾性分析认为，ISR 适用于那些距肛缘3.0～3.5 cm 的T1-T3 期的超低位直肠癌，无论肿瘤有无内括约肌侵犯。ISR 的提出使得低位保肛手术达到了极限，大大提高了保肛率。但无论是低位直肠癌保肛手术（LAR）还是ISR，由于直肠完全切除，吻合口距离齿状线或肛缘较近，特别是ISR 还切除了部分或全部的内括约肌，必然导致以便频、便急、大便失禁为主要表现的前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS），严重影响了病人的生活质量。Konanz 等对接受LAR、ISR 及腹会阴联合切除术（APR）的病人术后生活质量进行配对分析研究后发现，ISR 术后病人大便失禁发生率明显多于LAR，Wexner 评分也高于LAR。其分析认为ISR 切除了维持肛管静息压的内括约肌和神经末梢丰富的齿状线区域的黏膜，导致了术后肛门功能不佳。 为了在不影响肿瘤根治的前提下,保留更多的直肠壁、内括约肌和齿状线，从而改善术后肛门功能，有团队针对Rullier 等分型中的Ⅱ型和Ⅲ型极低位直肠癌采用拖出式适形切除术（pull-through conformal resection，PTCR），即经腹部按TME 原则将直肠分离至括约肌间沟，再将肠管翻出肛门，在直视下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后根据肿瘤位置设计切除线，总体是从肿瘤侧斜行向上到达对侧，使对侧远端保留更多的直肠，括约肌和齿状线。吻合时，将近端结肠吻合在直肠保留较多的一侧，使吻合口尽量远离齿状线。这一切除方法较传统手术保留了肿瘤对侧更多的正常肠管、括约肌和齿状线，进而改善了术后肛门功能。目前的临床研究结果证明PTCR 是安全、可行的低位保肛术式，提示肿瘤距肛门的距离并非保肛的惟一依据，肿瘤的大小、TNM 分期、与括约肌的关系以及病人术前肛门功能状况等都是外科医生术前需要充分评估并综合考虑的因素。 在保肛手术之后，近年“保直肠治疗”的理念逐渐被肛肠外科医生所重视，这使得部分原来没有机会保肛的病人，通过综合治疗不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被认为是保直肠治疗的一种治疗手段，但必须严格掌握手术适应证，特别是术前获得准确的临床TNM 分期显得十分重要。此外，由于低位直肠癌能从新辅助治疗中获益，许多cT2~3、N+ 的病人在经过新辅助治疗后原发肿瘤能够达到缓解甚至完全临床缓解。文献研究发现，cT2 期病人经新辅助治疗后肿瘤的缓解率较高，且局部切除的肿瘤学效果与经腹行TME 手术相当。新辅助治疗可以说在某种意义上扩大了局部切除术的手术适应证，而有的学者在此基础上采取了更为积极的策略，称为“watch and wait”。这种策略为治疗肿瘤位置较低、保肛意愿极其强烈的病人提供了新的思路，但也要看到在这部分观察随访的病人中，局部复发率高达31%，其结果还受到样本量小、随访时间不够长等因素的制约，因而临床应用还须谨慎。 结语 随着现代直肠癌理论研究的深入、手术技术的进步以及手术器械的发展，对于结直肠外科医生来说低位直肠癌保肛手术已不再是能不能做，而是该不该做的问题。肿瘤学效果和肛门功能两者兼顾才符合现代医学的生物-心理-社会模式。术前充分地评估病情对于低位保肛手术尤为重要，复杂病例可通过多学科讨论制定综合治疗方案，才能使凝结了外科医生心血的保肛手术有的放矢。 |
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