【NOSES专栏】经直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠癌前切除术远切端两种处理方式对比研究

引用本文:中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(4): 326-331

摘要

目的

探讨直肠癌经肛门直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠前切除术远切端两种处理方式对临床结果的影响。

方法

回顾性分析同济大学附属东方医院2016年1月至2018年3月接受经直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠癌前切除术患者40例的临床资料，按照远切端处理不同方式分为2组：（1）经直肠标本取出（双吻合器法）组29例：经肛门直肠取出根治标本，再以直线切割关闭器切断并关闭远端直肠，采用传统双吻合器法吻合；（2）经直肠标本取出（单吻合器法）组11例：经肛门直肠取出根治标本，直肠残端以倒刺线全层荷包缝合关闭，行单吻合器直肠结肠端端吻合。两组均行预防性末端回肠造口术。分析比较两组术中（手术时间、出血量）、术后指标（肛门排气时间、住院时间、术后进食流质时间），并观察治疗期两组相关并发症。采用电话随访或调查的形式，对末端造口回纳术后1年以上患者采用Wexner失禁评分评估术后肛门括约肌功能。

结果

两组年龄、性别、BMI指数、肿瘤浸润深度、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、进食流质时间、住院时间、并发症均无明显差异（P>0.05）；根据WIS评分，随访时间超过1年的26例患者中，20例（76.9%）患者术后肛门功能良好（WIS评分≤10分），无严重肛门失禁患者。

结论

经肛门直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠前切除术中，采用单吻合器或双吻合器处理方式的临床效果无明显差异。

随着腹腔镜手术在直肠癌根治术中广泛地应用，腔镜手术不仅充分显示了创伤小、术后胃肠功能恢复快、疼痛程度降低、术后并发症少的优点，而且越来越多的证据表明其根治效果并不逊于传统开放手术^[1,2,3]。而3D腹腔镜又是在传统2D腹腔镜技术上的飞跃，其良好的视野和接近自然的景深感，使腔镜操作更加精准与方便。为进一步减少手术带来的创伤，2008年Palanivelu在经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）概念基础上提出了经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）^[4]，即在腹腔镜操作的基础上，将手术切除标本经自然腔道，如肛门、阴道、直肠等取出而无需额外腹壁切口。目前，NOSES在结直肠腹腔镜手术的应用愈来愈得到重视^[5]。为了保证手术的根治彻底性并最大程度减少腹部切口创伤，本中心已将3D腹腔镜与NOSES技术相结合并应用于直肠癌根治性前切除手术，取得了较好的效果^[6]，针对低位直肠癌切除远端切缘处理的技术难点我们也做了多种临床探讨，现将经直肠标本取出双吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis，TRES-DSA）与经直肠标本取出单吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis，TRES-SSA）报道如下，力图使各项操作达到标准化与个体化的统一。

资料与方法

一、一般资料

经院内伦理委员会批准，对同济大学附属东方医院2016年1月至2018年3月接受经直肠肛门标本拖出式3D腹腔镜低位直肠前切除术40例直肠癌患者进行非随机对照回顾性研究，其中男性18人，女性22人，平均58.52（37.0~83.0）岁，平均BMI为23.36（20.31~26.90）kg/m²。所有患者肿瘤下缘与齿状线距离均≤5 cm，肿瘤根治标本均经直肠肛门取出，但按照远切端处理方式不同分为2组：（1）经直肠标本取出双吻合器组（TRES-DSA组）29例：肿瘤远切缘术中可以明确判断，在肿瘤远端至少1 cm处超声刀切开直肠，经肛门直肠取出根治标本，再以直线切割关闭器切断并关闭远端直肠，采用传统双吻合器法吻合；（2）经直肠标本取出单吻合器组11例（TRES-SSA组）11例：远端切缘可以判断，在肿瘤远端至少1 cm处超声刀切开直肠，经肛门直肠取出根治标本，但直肠残端无法行直线切割吻合器关闭，则以倒刺线行远端直肠荷包缝合关闭，行直肠结肠端端吻合。

二、入选标准

（1）肠镜及病理确诊为直肠腺癌，排除低分化腺癌及黏液腺癌；（2）初治患者术前均经MRI、CT、超声内镜判断分期为T1~T3a/b或者仅侵犯内括约肌者，淋巴结无转移；（3）低位直肠癌已接受新辅助放化疗患者；（4）既往无肛管或肿瘤远侧直肠手术和外伤等导致直肠肛管狭窄或缺乏扩张能力等的因素；（5）肿瘤远侧肠管没有溃疡性结肠炎、克罗恩病或放射性直肠炎等；（6）术前评估具有良好肛门括约肌功能。

三、手术方法

手术方法与本中心既往报道手术方法一致^[6]，即：全身麻醉成功后，取头低脚高截石位，常规5孔法。于脐上缘置入10 mm Trocar，腹腔镜探查腹腔、肝脏及盆腔情况；分别于右下腹置入12 mm Trocar做主操作孔，左、右上腹和左下腹5 mm Trocar做辅助操作孔。采用右侧中间入路，用电铲纵行切开右侧乙状结肠系膜根部，游离扩大Toldt间隙，外侧至降结肠旁沟外侧，下至骶前间隙，上至十二指肠下缘；肠系膜下动脉根部Hemolok闭合离断，胰腺下缘离断肠系膜下静脉；裁剪乙状结肠系膜，肿瘤近侧约10 cm处选择拟切断吻合部位，测量确定保留足够长度与远端吻合无张力；裸化肠壁，腹腔镜下闭合肠管。常规游离直肠至盆底或肿瘤远端2 cm以上，位置极低者需要行括约肌间游离。

TRES-DSA组：充分扩肛至4指，生理盐水反复冲洗直肠肠腔，肿瘤远端以结扎线结扎后，其远侧1 cm处用超声刀切断远侧肠壁，碘伏纱条局部消毒；经右下腹主操作Trocar内置入标本保护套；经肛门直肠远端以柯克钳将保护套拖出，经保护套置入管型吻合器钉砧。再经标本保护套以柯克钳夹根治标本近侧肠管残端，向体外拖出根治标本；直肠远端残端以2枚Hem-O-Lok全层夹闭，防止关闭残端时组织脱漏（图1A）；以腹腔镜切割闭合器闭合残端（图1B）。剪除近端肠管残端闭合缘，局部消毒，置入抵钉座，圈套器将肠壁环形固定于抵钉座中心杆上。经肛门以管型吻合器行直肠结肠端端吻合（图1C）。根据吻合情况决定是否行Ｖ-lock倒刺线连续缝合加强吻合口。常规行预防性末端回肠造口。

图1 TRES-DSA组：肿瘤经直肠肛门拖出后，1A直肠远端残端以2枚Hem-O-Lok全层夹闭，防止关闭残端时组织脱漏；1B以直线切割吻合器关闭远端残端；1C再以28号管型吻合器行直肠结肠端端吻合

图2 TRES-SSA组：肿瘤经直肠肛门拖出后，2A以3-0可吸收倒刺线行远端直肠荷包缝合，关闭远端直肠残端；2B再以28号管型吻合器行直肠结肠端端吻合

TRES-SSA组：基本步骤与常规组相同。但远端直肠残端无法用直线切割吻合器关闭，故以Ｖ-lock倒刺线行荷包缝合关闭残端（图2A）。经肛门以管型吻合器行直肠结肠端端吻合（图2B）。常规行预防性末端回肠造口。

术中判断肿瘤下缘位置可以采用：（1）肿瘤较小者，术前可行肠镜下定位，在肿瘤下缘注射美兰，术中根据染色确定肿瘤下缘；（2）术中经肛门镜定位；（3）术中经肛门手指探查，腔镜直视定位。

三、评价指标

详细记录各组术中（手术时间、出血量）、术后指标（肛门排气时间、住院时间、术后进食流质时间），并观察治疗期两组相关并发症。采用电话随访或调查的形式，对回肠造口还纳术后至少12个月的患者采用Wexner失禁评分（Wexner incontinence score，WIS）评定排便功能，WIS包括5项内容，每项0~4分，总分共计0~20分，分值越高代表肛门功能越差。其中，0分代表正常；低于10分代表控粪良好；10分及以上代表排粪失禁；20分代表排粪完全失禁^[7]。

四、统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ²检验；计量资料采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析；非参数检验采用Mann-Whitney u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者的一般情况比较

两组在年龄、性别、BMI指数、肿瘤浸润深度等基本资料相比，差异无统计学意义（见表1，均P>0.05）。

二、两组患者的临床指标比较

各组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、进食流质时间、住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

三、术后并发症

两组并发症发生率相比差异无统计学意义（均P<0.05）。见表3。

四、控便功能

由于部分患者的随访时间未达标准，故对回肠造口还纳术后至少12个月的26例患者完成肛门功能评估，全组共有6例（23.1%）患者术后排粪频次>10次/天，其中4例需依赖止泻药物控制排粪频次，但两组间差异无统计学意义，见表4。根据WIS评分，全组患者中有20例（76.9%）患者术后肛门功能良好（WIS评分≤10分），无严重肛门失禁患者。

讨论

NOSES是利用腹腔镜器械、经肛专门器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取出标本的腹壁无辅助切口手术，从而将腹壁切口的创伤降至最低。对于传统的腹腔镜直肠癌根治术而言，腹壁切口的目的是为了完成标本取出及消化道重建，随着NOSES理念和研究的不断深入，已经有大量文献和临床实践充分证实，直肠肛门是结直肠标本取出的最理想的自然腔道，经肛门取出标本既未增加额外的手术创伤，又可以同时完成消化道吻合重建^[8,9]。而且通过大量的临床实践，我们也总结出一整套成熟方法以解决NOSES最遭人诟病的'无菌'和'无瘤'问题^[6]。本研究的数据表明，选择合适的患者进行NOSES手术既可以达到肿瘤学的根治性，同时也最大程度体现微创化的原则。以往的研究也证实3年DFS和5年OS与传统腹腔镜术后无明显差异，表明NOSES手术对于肿瘤的预后没有影响^[10,11]。

以往关于经直肠肛门标本取出的适应证局限于肿瘤原发灶位于乙状结肠远端至直肠中上段^[12]，其原因主要和在普通腹腔镜下NOSES低位直肠操作困难有关，尤其是对于远切缘的判断和关闭。而3D腹腔镜尤其是软镜，相较普通2D腹腔镜具有视野大、立体感强、多角度旋转的优势，使腔镜手术的学习曲线明显缩短，而且更容易熟练掌握腔镜下缝合等精细操作。将3D腹腔镜与NOSES相结合，可以最大发挥3D腹腔镜的优势，而且使原来困难的操作变得容易。在低位直肠手术中的难点就是远端残端的处理，当残端组织少或者骨盆狭小，无法采用直线切割吻合器关闭残端时，可以充分发挥3D腹腔镜缝合的优势，在腹腔内做远端直肠残端荷包以完成吻合。本研究初期的数据表明，这样的腹腔内荷包方式并没有明显增加手术时间，也没有延长患者的术后恢复时间，术后的吻合口漏发生率和常用的双吻合器法并无明显差异。虽然本研究样本量较小，但仍显示了这种残端关闭方法的可行性。在实际操作中，由于是直视下腔镜放大的荷包缝合操作，借助于会阴部助手的推举肛门动作，缝合的质量可以得到充分的保障。低位直肠保肛手术的另一重要问题即切缘，尽管有很多证据证实距离肿瘤远切缘1 cm也是安全的，但是从肿瘤学角度考虑，我们仍然采用了距离肿瘤远切缘2 cm的安全距离。在文中描述的常规拖出和荷包组中，我们距离肿瘤远端至少1 cm处切断直肠，在拖出根治标本后，利用直线切割吻合器或者荷包缝合可以进一步切除远端1 cm全层肠壁组织，因此保证了肿瘤根治的彻底性，极大减少了残端阳性的可能。而且，由于标本拖出后可以检视根治标本残端和肿瘤之间距离，并对可疑病例行术中冰冻检查，基本杜绝了肿瘤残余的机会。对于切缘距肿瘤过近或者阳性的患者，根据术中评估，可以行远端扩大切除或者改行APR手术。另外，为了保证远端切缘的可评估性，在经直肠（肛门）拖出标本时，应当钳夹标本近端拖出，避免破坏远端切缘。

对于经肛门直肠标本取出术的另一个顾虑是对于肛门括约肌功能的影响。我们的随访结果表明，经肛门直肠标本取出术后患者的控便功能与既往研究报道的低位直肠癌术后相似^[13]，表明肛门直肠标本取出术并没有增加对肛门括约肌的损伤。我们认为腹腔镜下对解剖层次的认识，尤其是在肛提肌平面及括约肌间分离时尤其重要；另外，肿瘤的大小及系膜的肥厚对于判断能否从肛门直肠拖出也是重要参考因素，强行将标本拉出不仅会导致肿瘤标本碎裂，而且增大了损伤肛门外括约肌的可能性。既往研究^[12,14]认为肿瘤最大径在6 cm以下，BMI在28~30 Kg/m²，可以经肛门拖出，而本组病人平均BMI为23.36（20.31~26.90）Kg/m²，肿瘤平均大小在5 cm以下，故经肛门拖出无明显困难。因此，选择合适的病例，结合术中具体情况，在规范化基础上选择适合个体的个性化方案，完全可以达到微创要求与肿瘤学要求的统一。我们将继续扩大病例并长期随访，以期得到更坚实的数据支持。

参考文献略

《中华结直肠疾病电子杂志》

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