治疗低位直肠癌手术获新突破，既能保住“后门”又能减少痛苦

本文由深圳大学总医院 普外科 巩鹏副院长原创

“巩院长，我不想做手术了，我咨询了几个在老家当医生的亲戚和朋友，他们说像我这种情况，肛门很有可能是保不住了，我不想手术之后肚子上永远都挂着一个便袋。”—老陆（一位超低位直肠癌患者） 。

“老陆，不用担心，我们可以给你做一种叫「榻榻米」的微创手术，做完之后不仅能保住你的肛门，而且腹部还没有切口！”—巩教授（深大总院副院长，普外科主任、学科带头人）。

陆老今年80岁，退休前曾是一名教师，数月前因为肠梗阻在我院住院查出了乙状结肠、直肠两处癌，其中直肠部位的肿瘤距肛门仅有4厘米，乙状结肠的肿瘤因为太大，已经堵住了肠道，导致了肠道梗。

如果是按照传统的手术方式，老人家的肛门确实可能保不了了，而且需要在腹壁上做一个永久性的造瘘口，术后生活质量极差。

在经历放置肠道支架解除梗阻及几个月的术前化疗后，深大总院普外科巩鹏教授团队为其做了腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术（TaTME，也就是俗称的「榻榻米」手术），同时切除了结、直肠两处肿瘤，不仅腹部没有切口，而且还保留了的肛门，目前老人家已经顺利出院。

陆老及家属们为巩鹏教授团队送上锦旗以示感谢

「榻榻米」是什么大招呢？

在揭开「榻榻米」的秘密之前，我先来跟大伙儿讲讲它的好朋友“NOSES”的故事。

创伤、疼痛、疤痕以及不良心理暗示一直被认为是外科手术的必然产物。但是随着微创理念的深入人心以及微创技术快速发展，外科手术正在发生一场重要的革命……

近年来，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出现，彻底转变了人们对外科治疗的传统理念，也为微创治疗寻找到了新的方向，被誉为“微创中的微创”。

NOSES 的定义是使用腹腔镜器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无辅助切口手术。

该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。

不仅术野暴露更加清晰，更重要的是患者获益显著：疼痛轻微，舒适度增加；术后离床活动及排气时间缩短；腹壁美容效果良好，减轻了患者心理压力。

目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。

1.传统开腹手术 2.腹腔镜根治术 3.NOSES手术 4.完全TaTME

“榻榻米”手术便是践行着 NOSES 理念，融合了全直肠系膜切除术（TME）、经肛内镜微创技术（TEM）、甚至经内外括约肌间切除（ISR）等多项技术于一体，利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施经肛腔镜直肠切除的一种新兴的低位直肠癌保肛微创手术，它的全称叫做经肛全直肠系膜切除手术（transanal total mesorectal excision，TaTME）。

根据是否有腹腔镜的辅助，TaTME可分为完全TaTME和腹腔镜辅助TaTME，其中后者被更多专家所推荐，“榻榻米”这一俗称便是因为与该术式的英文缩写TaTME谐音而来。

“榻榻米”手术回顾

「榻榻米」手术有哪些优势？

长期以来，低位直肠癌（尤其是超低位的直肠癌）始终是结直肠外科手术治疗的难点，其在根治性切除和功能保护两者之间存在着相互制约和矛盾的问题。

传统腹腔镜或开腹TME手术，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄等中低位直肠癌病人较难于显露直肠系膜周围间隙，且分离越接近盆底，手术操作越困难。

难于准确判断标本的远端切缘，可能造成全直肠系膜切除的完整性不佳或标本的环周切缘（CRM）阳性等风险，增加复发风险，甚至无法保留肛门。

TaTME手术与传统的腹腔镜或开腹TME相比，它的优势主要有以下几个方面：

● 提高保肛率，术后生活质量高。传统腹腔镜或开腹TME手术，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄等中低位直肠癌病人较难于显露直肠系膜周围间隙，且分离越接近盆底，手术操作越困难。

难于准确判断标本的远端切缘，可能造成全直肠系膜切除的完整性不佳或标本的环周切缘（CRM）阳性等风险，甚至无法保留肛门。

TaTME手术可在直视或腔镜的辅助下，从直肠腔内精确地离断远端直肠并保证手术标本远端切缘的安全性，大大提高了保肛率。

● 根治更彻底，复发风险低。TaTME手术可在直视或腔镜的辅助下，从直肠腔内精确地离断肿瘤远端直肠及分离低位直肠周围间隙，更有利于确保手术标本CRM的安全性，降低直肠癌病人局部复发的风险。

● 减轻痛苦，加速康复。微创手术是加速康复外科的核心，TaTME手术腹壁没有切口，减少了肠粘连及伤口感染的风险，减轻了术后疼痛，患者术后一天就可以自由活动，避免血栓形成，降低了肺部感染的几率，因为活动早，胃肠功能恢复快，可以早期进食，又进一步促进了恢复。

● 并发症出现少，病人经济负担低。TaTME手术避免了经腹离断直肠所需的多次击发腹腔镜直线切割闭合器，降低了吻合口漏的发生率；同时因为减少了机械吻合手术器械的使用，也意味着可降低病人的经济负担，具有良好的经济效益。

● 腹部美容与自信。TaTME手术无须为取出标本在腹部行额外切口，可经肛取出标本并完成消化道重建，具有更好的微创和美容效果，时间一长，腹部几乎看不清有瘢痕，像没做过手术一样，完全就是和正常人没啥区别，让患者去除心理阴影，回归社会，赢得自信，

团队在国内较早开展经自然腔道取标本手术（NOSES），实现腹部无切口、最大程度微创化。在国内率先开展经肛门全直肠系膜切除术（TaTME），实现直肠癌超低位保肛、提高患者术后生活质量。

这两种技术也被同行评价为“微创中的微创”，是一种“好上加好，美上加美”的微创新技术。