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经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）是近年新兴的一项微创技术，2010年由美国佛罗里达医院外科医生Atallah等[1]率先报道并命名。该技术是将腹腔镜单孔通道置于肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径实施直肠肿瘤切除。TAMIS最初的应用范畴与传统经肛门内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）相似，主要是对直肠息肉或早期癌进行经肛门途径的局部切除[2]。2010年，美国的Sylla等[3]率先利用TEM平台进行由下至上的经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME，也叫TEM-TME），为进展期中低位直肠肿瘤根治术展示了新的解剖视角，与传统TME相比，taTME可获得更佳的术野显露和精细解剖[4]。TAMIS问世后，外科医生开始探索利用TAMIS平台进行taTME手术（TAMIS-TME），并发现由于TAMIS单孔通道较短，腔镜器械的操作角度更加灵活，比TEM平台更方便易行。由下而上操作的TAMIS-TME手术操作理念，给了外科医生灵感，TAMIS-腹会阴联合切除术（abdominoperineal excision，APE，即TAMIS-APE）和TAMIS-Hartman术式也应运而生，后两者可谓是前者理念的拓展。笔者根据本单位的操作经验，对进展期中低位直肠癌目前TAMIS平台已开展的3种术式，即TAMIS-TME、TAMIS-APE和TAMIS-Hartman分别进行介绍和评述。 TAMIS-TME是利用TAMIS平台开展的taTME手术，该术式首先利用扩肛器经直视下缝合荷包关闭直肠肠腔，放置经肛单孔通道，电钩或超声刀环形切开肠壁，进入下段直肠系膜间隙，在腔镜指引下由下至上游离，术野清晰，操作准确，避免了经腹部途径在低位直肠近盆底处术野显露不佳的问题。该术式包括完全的经肛门途径taTME和'上下结合'的腹腔镜辅助的taTME。由于完全经肛门行TME手术，操作难度较大，尤其是乙状结肠游离及血管离断。目前，多数学者认为腹腔镜经腹途径联合taTME更易推广，也更能体现taTME的价值。 taTME开展初期，尤其是尸体解剖阶段，多采用TEM平台的TEM-TME[5]。自Atallah等发明TAMIS术式后，TAMIS-TME在多数医疗中心的应用越来越广泛[6]。图1为北京大学人民医院手术室的TAMIS手术平台，图2为在TAMIS平台下，经肛门途径用电钩由下至上游离直肠系膜侧后方间隙。2013年，Heald[7]发表了1篇名为'A new solution to some old problems：transanal TME'的述评文章，认为taTME可能解决了传统TME手术对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的肿瘤环周切缘阳性和盆腔神经副损伤问题。taTME术式得到了诸多欧美外科专家的认可和推广，但总例数开展较少。Rouanet等[8]对30例伴有骨盆狭窄的男性病例进行了TAMIS-TME手术，其中83.3%的患者术前MRI预测CRM阳性，然而术后标本质量评估，所有标本质量Quirk分级为优，CRM阳性率仅为13.3%。2014年，Atallah等[9]对20例骨盆相对较窄的局部进展期低位直肠癌（距肛缘1~9 cm，平均体质指数为24 kg/m2）进行了TAMIS-TME手术，发现89.5%的患者其标本质量Quirk分级为优或良，1例环周切缘阳性；对于体质指数大于30 kg/m2的病例，其标本质量优良者占100%，切缘均阴性，每例患者淋巴结清扫数目与体质指数小于30 kg/m2者相当。2015年，Fernández-Hevia等[10]对37例TAMIS-TME与37例常规腹腔镜手术患者进行了前瞻性对比研究，发现两组的标本切除质量、环周切缘和淋巴结清扫数目差异无统计学意义；但TAMIS-TME组直肠远切缘距离明显大于常规腹腔镜组（2.8 cm比1.7 cm）。 2013年，中国的张浩等[11]利用TAMIS平台完成了世界第1例直肠癌完全taTME手术。但总体来讲，我国taTME手术尚处起步阶段，为使该技术在我国被正确认识和应用，由中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组以及《中华胃肠外科杂志》共同牵头，组织国内部分外科专家形成了'直肠癌经肛门TME手术（taTME）专家意见'[12]。'专家意见'的形成势必对我国以患者为中心、正确认识和开展经taTME这一新技术具有重要指导意义。 无论是传统的TME还是TAMIS-TME，其适应证主要是位于耻骨直肠环以上的中低位直肠肿瘤，如果肿瘤位于或侵及耻骨直肠环下方则需行APE手术。传统的直肠癌APE手术由于会阴区操作空间狭小，该游离过程主要依靠助手用力拉钩牵引暴露，而且常常显露不佳。因此，APE手术的会阴区操作被认为是该技术的难点之一，学习曲线也较长。而TAMIS-TME手术将传统的直肠系膜由上到下游离变为从下向上游离，这种对中低位直肠癌逆向操作理念的改变和手术视角的创新又给了外科医生启发，TAMIS平台的创始人Atallah等[13]又率先将TAMIS平台应用于APE手术的会阴区切除，见图3。患者采取截石位，荷包缝合关闭肛门，绕肛门行梭形切口，直视下用电刀沿着肛管外括约肌向上游离，直至可以放置TAMIS套筒部分，然后将TAMIS套筒固定缝合于肛周皮肤，TAMIS套筒位于肛门和肛管外括约肌外侧，内镜引导下沿着肛提肌外侧进行游离，离断肛提肌，直至与腹腔部分会师[13]。笔者认为，TAMIS-APE手术使APE手术的会阴区操作首次实现了微创化，腔镜的介入优化了会阴区的游离术野。由于TAMIS平台套筒直径的限制，TAMIS-APE手术会阴区不宜切除过多的肛周脂肪组织，通常沿肛门括约肌外缘切开游离。已有研究显示，低位直肠癌极少侵入坐骨直肠窝脂肪组织[14]，对于低位直肠癌，除非肿瘤完全侵犯肛门外括约肌，或可疑坐骨直肠窝组织受侵，否则，不必切除坐骨直肠窝脂肪组织，这一论据最早是为肛提肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE）不需切除坐骨直肠窝脂肪组织提供的理论依据[15]。笔者认为，该理论也为TAMIS-APE治疗低位直肠癌手术提供了理论基础：另一方面，TAMIS-APE手术可在术前MRI评估直肠肿瘤分期和部位的基础上，在会阴区腔镜直视下准确离断病变侧肛提肌，使肛提肌的离断部位个体化，从而达到个体化腹会阴联合切除手术，既确保了肿瘤学的安全性、又降低了盆底肌肉缺损的程度。但如Atallah所推荐，TAMIS-APE手术在进行低位直肠癌APE手术时，肿瘤不宜过大，最好不侵犯肛提肌和肛门外括约肌，否则可能影响镜下操作视野，并影响肿瘤学环周切缘的安全。目前，TAMIS-APE国内外均开展较少，治疗效果和适应证选择还有待于更多的经验积累和循证医学数据。 Hartman术式与TME术式不同之处主要在于直肠远端封闭，近端结肠腹壁造口。迄今为止，国内外暂未见将TAMIS平台应用于Hartman手术的相关报道。笔者有1例操作经验，并根据命名习惯将之命名为TAMIS-Hartman术式，在此加以介绍。 患者为一卵巢癌第2次手术后盆腔复发的75岁老年病例，主诉'卵巢癌术后复发，粪便带血、不成形2个月'，PET-CT提示侧盆壁及阴道残端肿瘤侵犯，见图4；肠镜提示肿瘤侵犯距肛门5~10 cm的直肠。妇科医生依据其卵巢癌特点、治疗原则以及直肠相关症状，建议切除直肠及周围肿瘤，以便进行后期化疗。首先经腹由上至下游离直肠，直肠前壁和侧壁瘤性粘连紧密，打开直肠前壁与膀胱及侧盆壁的致密粘连，向下游离5 cm左右，直肠前壁破损，侧盆壁由于肿瘤侵犯，盆壁僵硬，暴露不佳；考虑下端直肠系膜间隙为正常解剖间隙，遂经肛放置TAMIS平台，循taTME游离平面由下至上游离，解剖层次清晰，逐渐与腹部会师，考虑患者肿瘤可能有再次复发可能，直肠远端2-0滑线荷包缝合关闭，并3-0可吸收线加强缝合，近端腹壁造口，目前患者恢复良好。 笔者认为，该术式主要适用于不能进行肠管吻合的中低位直肠肿瘤；对于盆腔复发的直肠原发癌或继发癌，如单纯经腹部由上至下游离，由于术后粘连以及肿瘤侵犯的影响，解剖层次常不清晰，操作困难，而肿瘤下方的直肠系膜间隙未曾遭手术或肿瘤侵扰，利用TAMIS平台由下至上游离容易获得较好的解剖层次，通过经腹和利用TAMIS平台经肛联合手术，降低了单纯经腹途径的难度系数，同时也降低了由于解剖层次不清楚带来的副损伤风险。TAMIS-Hartman术式是TAMIS平台的拓展性应用，在我们对中低位直肠复发性肿瘤的致密粘连经腹手术进退两难、骑虎难下的时候，结合TAMIS平台由下至上游离，可能降低手术难度。但TAMIS-Hartman术式的安全性如何，如：单纯经肛荷包关闭直肠残端是否安全，是否比传统Harman术式经腹缝合或吻合器关闭更引起盆腔感染等，尚需大样本的临床数据验证。 综上所述，TAMIS是经肛门途径进行直肠微创手术的平台和工具，它的价值不仅限于可实施taTME，更重要的是它为我们提供了一个经肛的手术平台和逆向操作理念。在掌握TAMIS-TME的基础上，我们可以根据病例特点和手术需要，充分利用TAMIS平台的逆向操作优势和微创优势，实施基于TAMIS平台的个体化手术，如TAMIS-APE和TAMIS-Hartman。 |
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