经肛门全直肠系膜切除术的操作要点

　　编者按：在2015年中国腹腔镜胃肠外科研究组临床研究国际研讨会（CLASSIC2015）上，中山大学附属第六医院康亮介绍经肛门全直肠系膜切除术的术式操作要点。

直肠癌手术的发展历史

　　从直肠癌的发展历史来看，外科手术的演化大致是这样一个情况：内镜医生的手术越做越大，从最开始的诊断性检查到活检，然后是内镜下切除，到EMR甚至ESD，手术范围是越做越大。而从300多年的直肠癌历史上看，外科医生手术方式的演变就像个轮回。结直肠外科医生早期的开腹手术，在最开始的100多年里就是直肠癌局部切除，直到大家把肿瘤当作一个有侵袭作用的疾病来看的时候，才出现了Mlies手术，所以说刚开始的外科手术也是越做越大。到1982年提出TME这个概念的时候，腹腔镜手术和机器人手术慢慢被大家所接受，正好结合现在精准医学的概念，外科手术是越做越小，包括我们现在所说的MISS手术、NOSE手术和TAMIS手术，对直肠癌的治疗已经慢慢走向NOTE（经自然腔道）的道路。

经肛门全直肠系膜切除术的发展史

　　2010年Lacy及Sylla教授等完成了世界上首例Hybrid Transanal NOTES TME手术（杂交经肛门的全直肠系膜切除术），并发表在Surg Endosc上。统计大约共计20余项关于杂交的经肛门的TME手术的报道，共计400余例病例。已有两项关于TaTME（经肛门全直肠系膜切除术）和传统腹腔镜手术比较的研究，但是两者在手术时间、出血和并发症等方面并无统计学差异，但是TaTME术后的病理标本质量更优。纯粹经肛门手术的研究相对比较少，包括目前我们在这方面做的研究，总的来说就只有4个研究结果。在目前为止，报道纯粹经肛门手术最多的一项研究有140例病例，结果也显示纯粹经肛门手术和腹腔镜下TME手术能够达到等同的效果。

我们中心关于TaTME术式的发展过程

　　我们从2013年开始开展经肛门全直肠系膜切除术，通过阅读相关文献之后进行开题报告。2013年12月份做了一例盆腔标本的解剖，2014年2月份在汪建平教授的带领下做了两例新鲜尸体实验。在这样的基础上，经过伦理委员会审查通过，2014年7月1日我们做了第一例纯粹经肛门全直肠系膜切除术，患者为一名50多岁的女性，术后恢复良好。2014年9月4号我们率先在ClinicalTrial上完成关于完全经肛门TME手术临床试验的注册。2014年9月28日和2015年1月23日在中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学会主办的会议上我们提出了专家意见，并在2015年5月的中华胃肠外科杂志上刊登。由于之前我们没有做动物实验，为了给一些想参与我们这项临床研究的年轻医生锻炼的机会，在2015年2月14日我们在上海做了几例猪的动物实验，同时我们也连续举行了4次国内培训班。到目前为止，关于TaTME术式已经发表3篇中文文章和3篇SCI，同时我们还在做一些器械专利的申请。

关于TaTME术式操作的总结要点

　　TaTME手术要点包括：1.患者取截石位，充分扩肛；2.用肛门拉钩将肛门拉开固定；3.在半圆肛窥下在肿瘤下缘1-2 cm用双重2-0薇乔荷包线缝合隔离肿瘤。后面的手术操作根据肿瘤位置分为两种情况，如果肿瘤位置比较低的，则先在直视下进入直肠后方间隙再放置SILS Port（经单一切口腹腔镜手术系统）；如果肿瘤位置相对较高，可以直接在荷包线下面用超声刀打开直肠后间隙。首先建立气腔，CO2压力为12 mmHg，腔镜下超声刀分离，从直肠后方到两侧，最后到直肠前方。自前方或右侧进入腹腔，将直肠向前上方翻转入腹腔，然后向近端游离、结扎肠系膜下血管。最后经肛门拖出游离结肠，行结肠肛管端端吻合，可以看到手术切下来的远近切缘都很完整。

关于TaTME术式的一些结论

　　1.腹腔镜辅助下经肛门直肠癌根治术更安全，不要刻意追求完全经肛门手术；

　　2.TaTME能够保证足够的远端切缘及环周切缘；

　　3.传统手术常需要多次钉合，TaTME消除这种可能性；

　　4.标本经肛门取出，可避免切口相关并发症；

　　5.该手术方式存在比传统腹腔镜需要更长的学习曲线；

　　6.需行预防性造口患者，可以选择拟造口处单孔腔镜辅助。

TaTME术式前景如何？

　　Heald教授认为TaTME术式的出现是另一个革命，但是Wexner教授却表示谨慎的乐观，Rullier教授认为TaTME术式是一个新的挑战，我们医院的汪建平院长认为这将是很重要的一个角色。总的来说，这个术式尚处于起步阶段，技术及器械尚待进一步完善，目前关于TaTME术式的报道均为短期的手术效果，远期的疗效、复发和转移等结果尚待进一步总结，未来能否成为治疗直肠癌的主要术式仍有待观望。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）