经肛全直肠系膜切除术（taTME）已成为当前结直肠外科手术中的一个热点话题。其对于中低位直肠癌，尤其是男性、肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，但能达到全直肠系膜切除（TME）根治要求的低位taTME手术，适应证范围非常有限。 在管理和规范上，严格掌握手术指征，初期开展时应选择早期、真正存在困难因素的中低位直肠癌病例。在当前情况下，taTME不论是手术技术，还是手术设备平台与器械，均未达到充分成熟的阶段，术中和术后并发症发生率较高。 因此，现阶段taTME临床实践的重点应放在适应证的把握、手术技术的规范、设备的改良以及培训体系的完善等方面，切忌为了taTME而taTME。技术开展应仅限于临床研究，并有待高质量循证医学证据的结果加以证实。 就目前而言，taTME可作为传统腹腔镜低位直肠癌手术的一项技术补充。相信在规范化的手术开展和高质量的数据积累之后，taTME的价值与地位将会得到一个公允的评价。 经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision, taTME）因其对于中低位直肠癌，尤其是男性、肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，已成为当前结直肠外科手术中的一个热点话题。 但其手术安全性、肿瘤根治性等问题，在理论上与技术上仍存在一定的争议。本文就其发展历程、技术优势、存在困惑及当前在腹腔镜低位直肠癌手术中所处地位等问题做一评述与探讨。 一、taTME的'前世今生' 1982年，在结直肠外科领域发生了一件具有划时代意义的重大事件：Heald提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则用于治疗中低位直肠癌，并显著降低了直肠癌术后复发率。在1991年，该领域的另一事件具有同样重大意义：Jacobs首先报道了腹腔镜结直肠手术。 此后，腹腔镜开始广泛应用于结直肠癌的手术治疗。腹腔镜特有的细长镜身可深入骨盆腔，在其放大视野的直视下，在盆筋膜的脏壁两层之间，以超声刀或电刀进行直肠系膜的锐性解剖分离，可以达到传统开腹手术TME的原则，甚至比开腹更具视觉上的优势。 近年来，随着COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOG Z6051等高级别循证医学研究结果支持，对符合手术适应证的直肠癌患者开展腹腔镜手术，已被写入相关的治疗指南性文件。国内自1993年开展首例腹腔镜结直肠手术至今，经过20余年的规范化推广，腹腔镜直肠癌根治术已在全国范围内获得较高质量的广泛开展。 然而，对于低位直肠癌，亦有一些高级别循证医学证据显示，腹腔镜手术在环周切缘（circumferential resection margin，CRM）等方面存在不足，可能存在局部复发的潜在风险。在实际操作中，也确实会遇到某些病例，如肥胖、肿瘤较大、狭小骨盆的男性病例，对其施行腹腔镜低位直肠癌的TME手术有一定的困难。因此，外科医生开始探索，能否有一项技术能弥补腹腔镜低位直肠癌手术在遭遇到上述困难时所存在的不足？ 进入21世纪，经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）和经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等技术开始受到关注。这些技术最初主要应用于早期直肠癌的局部切除，但随着经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念和单孔腹腔镜技术的兴起，研究者开始尝试将相关技术应用于更广泛的领域，其中经肛门途径就是某种单孔技术。 经腹切除经肛门吻合术式（transabdominal and transanal，TATA）的实施使超低位直肠癌的切除吻合成为可能，但该术式仅解决了吻合问题，并未提升低位直肠的术野显露和标本切除质量。在此基础上，TATA术式与TEM或TAMIS技术相融合，再结合TME原则，启发了外科医师探索出了一种全新的术式，即经肛完成直肠癌的TME手术。 2010年，美国Sylla、中国陈远光等在世界上率先开展并报道腹腔镜辅助下符合NOTES理念的腹腔镜联合经肛内镜直肠癌根治术；2013年，张浩在国际上首先报道了完全NOTES（pure-NOTES）理念下的taTME手术。 由于国内结直肠外科医师多以从事结直肠肿瘤外科为主，而欧美结直肠外科医师较多起步于肛肠外科，早先在TAMIS或TEM等技术方面积累了较多的经肛手术经验，因此，taTME的早期临床实践与探索更多是由欧美结直肠外科医师完成。我国当时虽然开展相对较少，但也已对这项技术采取了积极关注的态度，并在一些专业程度较高的结直肠外科中心获得了初步经验。 在'结直肠外科医师太行山会议——taTME全国专家高峰研讨会'和'2015经肛门微创手术专家研讨会'两次会议上，我国结直肠外科专家对开展taTME的相关问题进行了严肃认真的研讨，针对部分问题进行专家投票，初步形成《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家意见》，认为：taTME对于中低位直肠癌、尤其是男性、肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，完全taTME手术可行，但是技术难度相对较大，学习曲线较长；腹腔镜辅助taTME手术可发挥经腹和经肛各自优势，学习曲线相对短，可能更易推广。 自此，taTME在我国逐步进入快速发展的轨道，不论是在全国性外科会议，还是各种亚专科会议上，均成为大家探讨争论的热点话题。 同样，在国际学术界，仅以2018年为例，从美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）到美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS），再到亚洲腹腔镜与内镜外科医师会议（Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia，ELSA），不论在主题研讨会还是继续教育专场，或是专科分会场，taTME均在不同主题中被涉及、甚至成为辩论焦点，充分体现这一术式的强劲发展势头。 二、taTME技术上的优势与困惑 从技术角度而言，腹腔镜辅助taTME手术是当前taTME的主要方式。该术式将腹腔镜经腹入路的TME手术与taTME的操作相结合，既体现腹腔镜在经腹入路中清扫淋巴结、处理血管的优势，又体现经肛途径在低位狭小盆腔内进行直肠系膜游离的优势，从而达到取长补短的目的。 在中低位直肠癌手术中，该技术由下至上游离，可以更好地显露直肠远端系膜间隙，更确切地确定肿瘤下切缘，一定程度上解决了由于骶尾弯曲、肥胖和骨盆狭小等解剖原因，造成的远端直肠游离困难、肿瘤下切缘和环周切缘难以保证等问题，从而提高了手术质量，并降低了副损伤。Heald本人亦在在2013年发表述评对该技术应用前景予以肯定。 2013年，de Lacy等报道了20例经肛NOTES理念下'自下而上'的TME手术。近年来，关于taTME的研究报道陆续出现，如西班牙的de Lacy团队在2015年和2018年相继发表一系列关于taTME手术的短期结果和病理学结果，显示该技术在手术安全性、可行性、术中及术后并发症、直肠系膜完整性、远端切缘和CRM阴性率方面均有令人满意的结果。国内也有相似结果的报道。但目前的研究多为小宗病例的单臂回顾性报道。 然而亦有持怀疑态度者认为，由于taTME采用'从下到上'、'从腔内到腔外'的游离方向，先在肿瘤远端适当部位环形切开直肠壁全层，再到直肠壁外系膜组织，因此，直肠系膜下切缘无法较肠壁下切缘更远。除非在肛提肌裂孔（即对应直肠系膜止点）水平切断肠壁，否则无法达到TME。 现有绝大部分taTME研究报道显示，中位直肠癌肠管远端切缘<5 cm，故系膜远端切除亦<5 cm，难以达到TME原则；且对于中位直肠癌手术，经腹途径本身并无太大困难，经肛途径反而增加了手术难度。对于位置较高的低位直肠癌，如在肛提肌裂孔水平切断，虽可满足TME，但需多切除有功能的肠管；如在肛提肌裂孔水平以上切断，则系膜切除不全。 仅当低位直肠癌，需行经括约肌间切除术时，方可满足TME原则，但经括约肌间切除术多仅限应用于T1或T2期患者。故真正能达到TME根治要求的低位taTME手术，其适应证范围非常有限。国内邱忠辉等的报道显示，taTME仅适用于部分盆外段直肠难以解剖的患者，如肥胖的男性（体质指数>30 kg/m2）、骨盆狭窄（坐骨结节之间的间距<10 cm，坐骨棘间距<12 cm）、直肠系膜内脂肪肥厚、肿瘤体积巨大、尤其是直肠前壁巨大肿瘤的低位直肠癌患者。 上述一系列观点事实上与临床工作中遇到的实际问题亦是相符的。对于腹腔镜手术经验丰富的结直肠外科医师而言，绝大多数中低位直肠癌，腹腔镜下均能顺利且高质量地完成TME手术，taTME在低位直肠癌中的真正适应证有限，并不具备'无法替代'的优势地位。 |
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