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再谈经肛全直肠系膜切除的进展、争议及前景
张忠涛，姚宏伟 中国实用外科杂志2018,38(1):65-67
近年来，中低位直肠癌手术方式中最具争议的进展莫过于经肛全直肠系膜切除（TaTME）。相较于传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术，TaTME的难度和风险更大，且学习曲线更长，适应证更窄，但其优势同样也很明显，能够为“困难骨盆”的中低位直肠癌病人实施更高质量的TME手术，标本的远端切缘更有保证，手术创伤更小，甚至体现自然腔道内镜手术（NOTES）的理念。2017年9月，我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南（2017版）》的发布对于规范国内TaTME手术适应证、手术操作和培训，具有重要作用。然而，国内TaTME相关的临床研究却较少，尤其是多中心、全国性的研究，同时也缺少结构化培训及教程。未来，期待在参加全国性和国际性TaTME临床研究的基础上，开展广泛的结构化培训和临床试验，以使TaTME操作标准化，并获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别循证医学证据，在不久的将来形成我国的TaTME临床实践指南，使更多的直肠癌病人获益。因此，可以预见，TaTME手术还将在争议中前行。
基金项目：国家科技支撑计划课题（No.2015BAI13B09）；北京市医院管理局临床医学发展专项基金（No.ZYLX201504）；首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金（No.YYQDKT2016-5） 作者单位：国家消化系统疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科，北京100050 通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn
目前，全直肠系膜切除（TME）是进展期中低位直肠癌最有效的手术治疗方法［1］。TME标本的直肠系膜不完整、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性、标本的肠管远端切缘距离肿瘤较近或肠管破损，均会增加肿瘤的局部复发风险［2］。对于中低位直肠癌病人，尤其是“困难骨盆”的病人，经腹完成TME手术的难度较大。相比经腹TME手术，经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）的开拓性体现在从肛门入路直接进入盆底，降低了盆底分离的难度。TaTME能够相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离和切除，对于保证TME手术切除标本的质量，可能更有优势，还具备经自然孔道内镜外科手术（NOTES）、腹部无切口等微创优势［3-4］。然而，TaTME的缺点也很明显，例如学习曲线长、手术难度更大等。
本文综合近期国内外TaTME领域专家的主要观点，分析该术式的进展、争议以及未来前景。
1982年，Heald提出的TME手术规范了直肠癌切除范围的手术操作［1］，循盆筋膜脏层与壁层之间的“神圣平面（holy plane）”解剖层次能够完整地切除全部的直肠系膜。TME手术已获得广泛共识并成为中低位直肠癌手术治疗的“金标准”术式。该术式初期主要通过开腹手术方式进行，并得到了满意的治疗效果。自腹腔镜技术普及以来，虽然一些RCT研究证明腹腔镜TME治疗直肠癌效果同样满意，但来自北美和大洋洲的两项RCT研究——ACOSOG Z6051［5］和ALaCaRT［6］却并未显示腹腔镜TME比起开放手术TME具有非劣性，尤其是在TME标本质量方面（标本的完整性和CRM的安全性）。无论开放手术还是腹腔镜手术，如下因素均会增加TME手术的难度并增加发生手术并发症的风险，如男性、高BMI、内脏性肥胖、前列腺增生、骨盆狭窄、肿瘤巨大等，上述因素会导致直肠系膜的解剖间隙视野不佳且妨碍手术器械在狭窄骨盆中操作。在ACOSOG Z6051［6］与COLOR Ⅱ［7］研究中，腹腔镜手术中转开放手术率分别高达16.0%与11.3%，反映出腹腔镜TME手术仍存在一定挑战。 TaTME融合了TME、经肛内镜显微外科手术（TEM）、经肛微创外科手术（TAMIS）甚至经括约肌间切除（ISR）等多项技术，其技术可行性和安全性已被证实。由英国牛津大学牵头组织成立了“国际TaTME登记研究协作组”，2016年于Annals of Surgery发表了自2014年7月至2015年12月来自23个国家66个中心连续720例的注册病例资料［8］，包括634例直肠癌和86例良性疾病病例。其中男性约占67%，平均BMI为26.5。经腹手术与经肛手术的中转开放手术率分别为6.3%与2.8%。TME手术标本质量评价为“完整”和“接近完整”者占96%。该项国际多中心登记研究结果表明，TaTME解剖远端直肠系膜安全有效，能够获得高质量的TME手术标本，且手术后的短期效果满意。2017年6月，在西雅图举办的美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会上，“国际TaTME登记研究协作组”报道的TaTME多中心登记研究纳入病例数已达2263例，相信后续还会有更深入的研究结果报道。 2017年6月，Marks等［9］首次发表了直肠癌病人实施TaTME后的长期生存结果，该单中心研究入组373例直肠癌TaTME手术病例，TME手术标本质量评价为“完整”和“接近完整”者占96%，CRM阴性者占94%，标本远切缘阴性者占98.6%，5年局部复发率为7.4%，5年总存活率达90%，显示了TaTME手术标本质量高，远期效果良好。 由于近几年TaTME的快速发展以及前述诸多令人鼓舞的研究结果，关于其必要性的置疑和手术适应证的争议日趋减少。然而，在TaTME技术及功能方面仍然存在置疑和争议：（1）完全经肛全直肠系膜切除（pure-NOTES TaTME）先游离肿瘤部位再探查腹腔，显然背离了恶性肿瘤的治疗原则，且经肛手术操作时间长，显然会增加盆腔、腹腔感染的风险。此外，完全经肛行腹腔内操作必然会受骶骨岬所限，全腹腔探查、系膜根部淋巴结的清扫、游离脾曲等步骤必然会受到影响。（2）经肛操作时如何从直肠腔内判断直肠系膜的末端是TaTME的难点［10］。根据笔者经验，若要保证切除全部直肠系膜，则须从齿状线上1.0~1.5 cm处横断肠管，如此则比腹腔镜TME手术时牺牲更多的肠管，也势必会影响术后的控便功能；若使用TAMIS操作平台，平台的近端往往已经超过耻骨直肠肌水平（直肠系膜的末端水平），很难保证全直肠系膜的完整切除。（3）已有文献报道TaTME对病人术后短期排尿功能、肛门功能有影响，是否会有长期影响，尚需进一步观察。
2我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》的由来及解读
2010年，陈远光等［11］在国内率先完成并报道腹腔镜辅助NOTES理念的TaTME，这是一种全新的术式。2012年和2013年，张浩等分别在国内和国际上首先报道了完全NOTES理念下TaTME，而后其逐渐成为结直肠外科的研究热点之一［12-13］。TaTME在国内历经5~7年的发展后，业界对于其认识逐渐趋于客观，对于其入路方式、手术适应证的把握逐渐趋于理性，手术技术也日趋规范化。在此期间，包括《中国实用外科杂志》编辑部在内的数家学术机构组织了多场次TaTME相关的学术研讨会，基本达成如下共识［14］：（1）完全经肛TME手术虽然可行，但技术难度高且学习曲线较长，建议选择腹腔镜辅助TaTME。（2）TaTME用于治疗直肠恶性肿瘤的适应证应限于中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌。（3）较早开展TaTME以及有经验的中心应协作制定手术操作规范，以便于新开展者缩短学习曲线。 在此基础上，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组联合组织国内结直肠外科和微创外科领域的专家，多次讨论并数易其稿，于2017年9月发表《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》［15］。 《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》引言部分介绍了国内外开展TaTME的历史沿革，以及国内开展TaTME的现状：（1）手术适应证标准不统一。（2）缺乏标准的手术操作流程。在《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》的“专家共识”部分，首先对TaTME的定义予以明确：TaTME是利用TEM（刚性）或TAMIS（柔性）平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术；TaTME的入路方式分为完全经肛TME以及腹腔镜辅助TaTME，基于现有的手术器械和设备，建议优先选择腹腔镜辅助TaTME。相较于经腹TME手术，TaTME对于解剖游离远端直肠及系膜可能更有优势，更有助于确定直肠的远侧断端，更具微创、美观效果，并且能够降低TME手术的费用。“专家共识”部分亦进一步明确了TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌病人，TATME可能更具优势。 《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》的“手术操作指南”部分，详述了开展腹腔镜辅助TaTME的围手术期处理的要点：（1）手术前评估及准备。（2）手术所需要设备和器械。（3）麻醉方法、病人体位及手术者站位。（4）手术操作步骤。（5）术后注意事项。其中，手术操作部分是重点。手术步骤依次分为经腹手术部分、经肛手术部分、标本移除及消化道重建等3个步骤。经腹手术部分中，腹部手术操作的止点是重点，目前建议直肠前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第5骶椎或尾椎水平；此外，腹部手术时应充分游离结肠并裁剪乙状结肠系膜，以便于后续的经肛娩出标本及消化道重建。经肛手术部分有两个重点：（1）直肠远端的封闭和远切缘确定。（2）循正确的“神圣平面（holy plane）”实施远端直肠系膜的解剖和切除。标本移除及消化道重建部分的重点是消化道重建方式的选择，无论是结肠-直肠还是结肠-肛管手工吻合，抑或使用圆形吻合器，均为可行，建议根据病人情况以及术者经验来选择。术后对手术切除标本进行病理学检查时，建议重点评估TME标本的切除质量——CRM、全直肠系膜切除的完整性、肠管的远端切缘。
2017年是我国TaTME发展最迅猛的一年。8月，中华医学会外科学分会结直肠外科学组TaTME临床研究协作组（C-TaTME）、中国医师协会外科医师分会TaTME专业委员会（CSTa）、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TaTME专委会（CSTAS）相继成立；9月，中国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》发表于《中国实用外科杂志》并在“第十八届全国外科学学术会议”上隆重发布并做权威解读，为TaTME手术适应证的选择以及安全地实施手术指明了方向。 然而，规范化培训方面，国内尚无TaTME手术的结构化培训（structured training）的教程，如何在离体标本、实验动物、新鲜尸体上实施TaTME的结构化培训，目前尚无统一的教程。 同样，在临床研究方面，欧美多个国家均在数年前即已开展了全国性的登记研究和队列研究、对照研究；由英国牛津大学发起的“国际TaTME登记研究协作组”于2014年启动工作，目前已经登记病例>2000例，被全球结直肠外科医生所瞩目。然而，国内TaTME相关的临床研究却很少，尤其是多中心、全国性的研究。 鉴于此，我国TaTME学术组织C-TaTME、CSTa、CSTAS联合开发的“全国TaTME网络登记研究系统”（www.chinese-tatme.cn）于2017-11-15正式上线并接受病例纳入，与牛津大学合作并加入国际TaTME网络登记协作研究（www.lorec.nhs.uk）也同时上线。 综上所述，基于我国相关共识及指南的规范化临床实践、结构化培训的开展，以及全国性病例登记研究及队列研究、对照研究的实施，是中国TaTME未来的方向。期待我国结直肠外科同道合理选择TaTME的手术适应证，规范手术操作，接受结构化培训，规范培训活动，有序开展TaTME相关临床研究；更期待，在参加全国性和国际性TaTME临床研究的基础上，整理和研究TaTME的数据库，开展广泛的国内、国际合作，获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别“循证医学”证据，在不久的将来形成我国TaTME临床实践指南。 （参考文献略） （2017-12-10收稿）
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