中国结直肠癌发病率和病死率均居于癌症谱的第5位，直肠癌患者比例超过半数。依据全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念规范中低位直肠癌手术切除范围的技术标准，已获得广泛共识并成为'金标准' ，在提高肿瘤R0切除率、增加标本环周切缘（circumferential resection margin，CRM）安全性、降低局部复发率等方面做出重要贡献。 2010年，美国Sylla及Atallah医生分别报道用不同的操作平台为直肠癌患者经腹腔镜辅助按照TME原则逆行完成经肛门的直肠癌根治性切除，两例手术均获得成功，未发生严重并发症，由此经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）的概念初步提出。 taTME是指利用经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的方法，沿'由下而上'的操作路径，并遵循TME原则的经肛门腔镜下操作的直肠癌根治手术。 taTME是中低位直肠癌治疗的新术式。对于这样一个'新生事物' ，笔者认为，taTME手术是有必要的，并结合自己的临床实践以及文献报道展开如下论述，期望为全国的外科同道客观认识该术式提供依据。 一、腹腔镜TME手术尚未成为中低位直肠癌的标准术式 经过20余年的临床实践，腹腔镜TME手术已成为中低位直肠癌手术治疗的常用方法。然而，虽然腹腔镜手术可以用于治疗结肠癌早已成为共识，但由于缺乏高级别的循证医学证据支持，腹腔镜手术在中低位直肠癌外科治疗中的地位一直是备受关注的热点话题。 基于近年来发表的COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOG Z6051、ALacaRT等高级别临床研究证据，2016年NCCN颁布的《直肠癌临床实践指南》推荐腹腔镜直肠癌手术可以用于临床实践，但需要术者具有腹腔镜TME的经验；对于术前分期CRM存在阳性风险的患者，仍建议优先选择开腹手术。 深入分析上述临床研究发现，外科医师的手术技术以及CRM情况，是影响腹腔镜直肠癌手术治疗效果的关键因素。因此，腹腔镜TME手术用于治疗中低位直肠癌的效果，仍需更多的循证医学证据加以验证。 二、taTME手术在提高TME标本质量上可能更具优势 传统腹腔镜或开腹TME手术对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤低位及骨盆狭窄的直肠癌患者均较难显露直肠系膜周围间隙，而且分离越接近盆底，手术操作越困难，难于判断肿瘤的远端切缘，或者可能会造成直肠全系膜切除的完整性不佳，以及标本的CRM阳性、盆腔神经副损伤等，甚至无法保留肛门。 taTME的手术入路可以更直接地进入低位直肠系膜的周围间隙，相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离，可能更有利于确保肿瘤的远切缘和标本的CRM的安全性，得到高质量的TME手术切除标本，更好的直肠周围间隙解剖及显露，可降低盆腔神经副损伤，从而保护盆腔器官功能；taTME手术在直视或者腔镜的监视下，从直肠腔内精确地离断远端直肠，避免了传统手术方式在狭窄骨盆内离断直肠的'不精确'操作。 最近国外一些回顾性研究及小样本前瞻均表明，taTME术是一种安全、有效的治疗中低位直肠癌手术方式，在TME标本切除质量方面不逊于传统经腹TME手术，能够降低TME标本CRM阳性的风险。然而，目前尚无大样本前瞻研究证实taTME手术的有效性及优势。 另一方面，taTME手术无需为取出标本在腹部做额外切口，完全经肛做吻合，具备有经自然腔道内镜外科手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）的理念，具有更好的微创和美观效果。 笔者团队在开展taTME手术的基础上，还尝试腹腔镜辅助taTME手术治疗'低位直肠癌伴同时性肝转移' ，实现肿瘤根治性切除、微创、美观等效果的有效结合。此外，taTME手术减少了腔镜直线切割闭合器（甚至圆形吻合器）的使用，降低了患者的经济负担，具有良好的社会效益和经济效益。 三、开展taTME手术需要合理掌握入路方式和适应证 根据是否有腹腔镜辅助的入路方式，taTME可分为完全taTME（pure taTME）和腹腔镜辅助的taTME（laparoscopy-assisted taTME，hybrid taTME）。完全taTME虽然在技术上是可行的，但是技术难度相对较大，学习曲线较长；腹腔镜辅助的taTME可发挥经腹和经肛入路的各自优势，学习曲线相对短，可能更易推广。 近年来，国际及国内结直肠外科领域的专家针对taTME手术开展现状、手术适应证、手术质量控制及其开展的必要性进行了多次研讨。2015年5月《中华胃肠外科杂志》编辑部组织国内结直肠外科以及微创外科专家讨论并形成我国《直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见》，就其适应证做了相应的推荐： （1）taTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小等患者的直肠系膜解剖显露有一定优势，可提高手术质量和降低副损伤，具有一定的应用前景； （2）taTME实施初期建议选择适当病例，如术前分期小于或者等于T3期，肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者。 2016年9月，《中国实用外科杂志》编辑部组织召开taTME手术专题沙龙，国内诸多知名结直肠外科专家参加讨论并达成如下共识： （1）taTME手术的适应证应该以低位直肠癌为主，中段直肠癌患者应该谨慎选择该术式； （2）腹腔镜辅助taTME手术较完全taTME手术更为安全、可行且符合肿瘤学原则，学习曲线更短。 四、taTME手术未来发展趋势的展望 基于现有的临床实践经验以及临床研究结果，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤低位及骨盆狭窄等'困难骨盆'的中低位直肠癌（尤其是低位直肠癌）患者，taTME手术的标本切除质量可能比腹腔镜或开腹TME手术更好，并且更具微创、美观优势。 Heald教授认为，taTME手术采用'自下而上'的入路方式实施全直肠系膜切除术，未来具有很好的发展前景。然而，尽管目前taTME手术的的发展速度很快，但一度曾呈现'蜂拥而上' 、'趋之若鹜'的态势，有些术者实施的taTME手术导致盆腔脏器副损伤、骶前出血、吻合口漏等并发症的发生率增加；有些术者实施的' taTME '手术却并未切除全部直肠系膜，而是残留了部分远端直肠的系膜，而导致患者术后局部复发风险的增加。 因此，当前如何规范taTME手术的操作并实现手术技术的标准化，以及如何培训新的taTME术者，是我国结直肠外科面临的热点和难点问题之一。此外，已经度过学习曲线的结直肠外科医生应该认识到在中国开展taTME手术相关临床研究的必要性和紧迫性，期待taTME手术的临床实践更加规范，期待基于高级别'循证医学'证据的的临床研究结果指导我国的taTME手术的临床实践。
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