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本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(07): 744-747 作者：申占龙 叶颖江 王杉
叶颖江 教授
摘要 全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科发展史上里程碑的术式，但对男性、肥胖及骨盆狭窄的低位直肠癌患者，实施TME手术时远端直肠术野显露常欠佳，从而可能造成肿瘤残留和相应副损伤。近年来，兴起的由下至上、逆向操作的经肛门TME手术（taTME）可能解决上述问题，但目前大部分单位仍处于学习曲线中。本文对直肠癌taTME的解剖学层面、标志与术中并发症预防进行了阐述；并认为，熟悉逆向解剖视角下特有的解剖学层面和标志，对于缩短学习曲线、降低手术并发症、提高手术成功率和规范推广taTME手术具有重要意义。
1982年，英国Heald教授提出的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是直肠癌外科手术发展史上划时代的进步[1]。TME手术强调沿解剖层面锐性分离，将直肠及系膜作整体切除，从而确保手术质量和降低局部复发率。另外，在TME手术被逐渐推广的同时，腹腔镜微创技术也日趋成熟。已有循证医学显示，腹腔镜TME手术预后不劣于传统的开放TME手术，而且对于低位直肠癌，腹腔镜手术体现出更好的术野显露优势和较低的环周切缘阳性率（circumferential resection margin，CRM）[2]。因此，在大部分腹腔镜微创技术成熟的单位，腹腔镜TME手术已经成为目前直肠癌根式手术的首选术式。但是，对于男性、前列腺肥大、肥胖及骨盆狭窄的低位直肠癌患者，无论实施开腹还是腹腔镜手术，在进行低位游离时均难以有效显露直肠系膜周围间隙，从而可能造成CRM阳性和相关副损伤。2010年，美国的Sylla教授率先在临床上报道了一种新的术式，即：将单孔腹腔镜通道置入肛管，充气后由下至上，在内镜指引下沿TME层面逆向完成远端直肠系膜游离，此种术式被称为经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）[3]。近年来，taTME手术逐渐被广大结直肠外科医生熟识，但是在国内外，taTME手术仍局限在少数单位开展，而且大部分单位认为手术难度大，目前开展例数较少。笔者认为，taTME手术之所以被外科医生认为手术难度大，重要的原因在于外科医生可能对taTME手术这个逆向操作的新视角不了解，术中不易找到明确的解剖学层面和标志，导致术中出血等并发症，从而手术难以进行。因此，本文笔者对taTME手术中特有的逆向解剖学层面、标志及相应的术中并发症预防进行介绍，旨在缩短结直肠外科医生对taTME手术的学习曲线，提高手术成功率。
一、直肠后方层面：肛管直肠系膜角和系膜出血
在解剖生理学上，肛管与远端直肠之间的成角，被称为肛管直肠角。肛管直肠角的概念，通常是在描述肛门控粪功能的文章中进行讨论[4]。而在taTME手术中，需要关注的是肛管与远端直肠系膜后缘的成角，我们可称之为肛管直肠系膜角。笔者认为，肛管直肠系膜角的存在是关乎初始手术成败的非常重要的解剖结构。在taTME手术时，通常在用滑线荷包封闭肠腔后，电钩沿预切除线全层切开肠壁，进入直肠后间隙，并沿此间隙由下至上逆向游离。但是对于初学者，在游离过程中经常会失去正确的操作层面，切割进入系膜而出血，从而造成手术被迫中止。笔者认为，术者之所以失去正确层面、切割进入系膜，重要的原因是未了解肛管直肠系膜角的存在，不清楚远端直肠系膜层面的解剖走行。通常，taTME手术使用的单孔套筒的长度约3~4 cm，恰好接近于解剖学肛管的长度，也就是说，单孔套筒置入肛管后，一般会占据和撑开整个肛管。在我们全层切开肠壁进入直肠后间隙后，由于肛管直肠系膜角的存在，游离层面应该是先斜向下，再转向上。在具体操作时，需要用纱布将直肠系膜充分向前上方推举，暴露系膜后间隙，同时助手需将腹腔镜推向前方，才能看到斜向后下方的走行系膜间隙层面。如果不了解肛管直肠系膜角的存在及相应的层面走行，则容易错误地切割进入直肠系膜，造成系膜出血。见图1和图2。据文献报道，taTME术中发生难以控制出血的比例占6.9%[5]。因此，熟悉肛管直肠系膜角的的解剖走行，跟随角度术中随时调整镜头，充分暴露系膜间隙，是找对层次、避免直肠后方出血的关键。
图1 核磁共振成像下显示肛管直肠系膜角：肛管后缘与远端直肠系膜后缘的夹角（本中心手术图） 图2 经肛门全直肠系膜切除术（taTME）直肠后方层面（箭头所示为疏松的直肠后间隙）（本中心手术图） 图3 直肠骶骨筋膜（rectosarcal fascia：直肠骶骨筋膜；lavator ani muscle：肛提肌）[9] 图4 经肛门全直肠系膜切除术（taTME）在直肠后间隙游离，电钩锐性切开直肠骶骨筋膜（箭头所示为直肠骶骨筋膜） 图5 taTME手术直肠侧后方游离（箭头所示为盆丛后支的肛管支神经）[11] 图6 经肛门全直肠系膜切除术（taTME）直肠前间隙游离（箭头所示为直肠前间隙）（本中心手术图） 图7 经肛门全直肠系膜切除术（taTME）直肠前侧方的游离（箭头所示位于10点钟方向的神经血管束血管分支）[11]
二、直肠后方层面：直肠骶骨筋膜和骶前出血
直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内的脂肪组织、神经血管和淋巴结等定义为直肠系膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管的直肠后间隙。这个无血管解剖间隙在胚胎期即在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Heald称为'神圣平面（Holy plane）' 。另外，传统观点认为，盆壁筋膜在骶骨前增厚形成骶前筋膜，覆盖骶骨、尾骨内侧面、神经、骶正中动脉和骶前静脉。直肠脏层筋膜和盆壁筋膜之间被称为直肠后间隙，盆壁筋膜后方称为骶前间隙[6]。TME手术则要求在直视下在直肠后间隙游离，此处为TME手术的天然外科平面。同时，尸体解剖证实，大约97%的人在直肠后间隙存在直肠骶骨韧带，其中94%起自骶3~骶4水平，从而将直肠后间隙又分为上间隙和下间隙[7]。直肠后间隙的最底部是直肠脏层和壁层筋膜的融合，被称为Waldeyer筋膜[8]。在临床中，接受taTME手术的病例多为低位直肠癌，因此，如果我们紧贴齿状线上方行超低位切开，先进行的是括约肌间分离，然后切开Waldeyer筋膜，进入直肠后间隙的下间隙，再向前方游离的时候则会遇到致密的直肠骶骨筋膜，此时不要错认为迷失了层面，应该果断地锐性切开，即可进入疏松的直肠后间隙的上间隙。如果不了解直肠骶骨筋膜的存在，可能会游离过深，进入骶前间隙，或采用了不正确的顿性推拨的方法，从而损伤或撕裂骶前血管，造成难以控制的骶前大出血，见图3[9]和图4。
三、直肠侧后方及侧方层面：盆丛后支与肛管功能损伤 盆丛也称为下腹下丛，以左、右腹下神经的分支为主体，在侧盆壁的骶3水平与盆内脏神经汇合。盆丛总体来讲，又分为前支和后支，前支与前列腺或阴道旁的血管等构成瓦氏神经血管束，前支损伤可导致排尿和性功能障碍；后支则走行于直肠两侧及侧后方分布到直肠和肛管，后支主干或支配肛管的肛管支损伤可导致肛门内括约肌功能不佳，肛门静息压下降，从而造成肛门控粪能力受损[10]。传统的经腹TME手术，大多强调对盆丛前支及神经血管束的保护，而对于盆丛后支尤其是支配肛门内括约肌的肛管支的保护缺缺乏重视，其中主要的原因是经腹途径对盆丛后支尤其是肛管支的显露较为困难。在taTME手术中行直肠系膜侧后方游离时，由于经肛路径对远端直肠系膜间隙的显露更为直接，常可以观察到盆丛后支的肛管支。但是在盆气腹的压力下，神经纤维周围的间隙均比较疏松，此时我们需要以神经为边界，在靠近直肠系膜的一侧进行游离，将神经纤维游离到外侧，见图5[11]。另外，当游离到直肠系膜中段侧方时，常会遇到无明确的边界，此处为下腹下神经丛后支发出直肠丛的位置，即直肠侧韧带水平，此处术者应该避免向内侧牵拉系膜过度而发生盆丛后支主干的损伤，应紧贴直肠脏层筋膜，沿狭窄的脏壁层间隙分离。
四、直肠前方层面：Denovilliers筋膜与尿道损伤 传统TME手术游离直肠前壁时，通常建议沿Denovilliers筋膜游离（男性也称为直肠前列腺筋膜，女性也称为直肠阴道筋膜），Denovilliers筋膜被认为是直肠前壁游离层面的一个解剖学界标。对于在Denovilliers前方还是后方游离存在一定争议。目前多数观点认为，对于非前壁的肿瘤，建议在Denovilliers的后方游离（直肠前间隙），而直肠前壁的肿瘤，则可在该筋膜的前方游离（前列腺后间隙）[12]。taTME手术中在进行直肠前壁游离时，可以同样遵循上述原则，但是另外一个重要的问题需要引起重视，即沿此平面游离时，对于男性要谨防尿道的损伤。因为男性尿道存在生理性尿道弯曲，在沿Denovilliers筋膜进行直肠前壁游离时，会在尿道膜部（尿道角）处，与游离面出现楔形成角，如果持续锐性电能量切割，常会对尿道发生切线性损伤。因此，笔者建议，在taTME手术中行直肠前壁游离时，要采取顿性和锐性切割结合的方法，沿间隙适当地采用钝性推拨手法可以避免尿道损伤，见图6。尿道损伤是taTME不同于传统TME手术的一个特有的并发症，据文献报道，taTME手术尿道损伤的比例在6.7%左右[13]。因此，笔者认为，taTME手术中需要更加强调和注意的是避免尿道损伤，而非输尿管损伤。
五、直肠前侧方层面：神经血管束分支与术中出血
已经开展过taTME手术的结直肠外科医生，通常会特别小心直肠中段系膜前侧方的游离，因为，此处极易发生毁灭性的出血，从而造成手术失败。解剖学上认为Denovilliers筋膜由前叶和后叶组成，中间致密，两侧疏松。下腹下神经丛传出支海绵神经（spongious nerve）由侧盆壁发出，走行于前列腺和阴道侧后方的两侧疏松组织中，与前列腺或阴道旁的血管等构成瓦氏神经血管束[14]。避免神经血管束损伤是经腹传统TME手术经常强调的问题，其实通常我们指的是神经血管束的近端的损伤[15]。在taTME手术时，如果采用与经腹腹腔镜结合的术式时，经肛路径则不易遇到神经血管束近端，更容易遇到的是神经血管束的远端分支血管。通常我们在经肛游离到靠近直肠中段时，会在10点钟方向，遇到一根粗4 mm左右的动脉，该血管为神经血管束的一部分，源自膀胱下动脉，支配前列腺下叶，见图7[15]。该血管为taTME手术特有的视角下的解剖结构，为前外侧游离的界标。因此，笔者认为，我们需要了解该血管的解剖部位和走行，并以其为前外侧解剖界标，在血管内侧进行游离，否则容易发生难以控制的大出血。
综上所述，直肠癌taTME手术由于具有其特殊的逆向操作新视角，我们在开展taTME手术时需要熟悉在该视角下的特有的解剖学层面、标志，这对于缩短学习曲线，降低手术并发症，提高手术成功率和规范推广taTME手术具有重要意义。
参考文献(略)
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