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随着TME(全直肠系膜切除术)的普及，低位直肠癌手术预后有明显提高，但术后排尿与性功能障碍的发生率仍有10%～35%，主要原因是许多外科医生未能充分认识和重视盆自主神经与直肠手术界面之间的解剖关系，故在术中损伤盆自主神经，降低了患者术后的生活质量。下面结合腹腔镜手术体会，与大家共享盆自主神经新认识对腹腔镜TME手术的改进及其今后可能带来的影响。 盆丛形态新发现与损伤关系 传统解剖学观点对盆丛的认识 传统的解剖学观点认为盆丛是由盆内脏神经（S2～S4神经前支）与腹下神经构成下腹下丛（盆丛），肉眼大致是一四边形结构，位于直肠两侧，其前部与精囊腺尾部相对（见图1所示）。 盆丛结构解剖学研究进展 近年研究发现盆丛是位于邓氏筋膜两侧、直肠前外侧方，而非直肠左右两侧。术中由于直肠受牵拉，使得附着在直肠系膜上盆丛后移，变成侧方的解剖结构。术中若不能正确辨认盆丛移位后的位置，则容易进入错误的解剖层面而损伤盆丛（图2～4）。既往解剖学认为盆丛是一个有明确界限的四边形结构。国内林谋斌等研究认为盆丛应理解为一种神经结缔组织，根据其与盆筋膜脏层的关系可分为两种：①融合状：同既往描述（图4），可锐性分离（25/32）；②弥散状：与脏筋膜之间无结缔组织存在，几乎不能分离（7/32）（图5）。如果术中所遇到的盆丛为弥散状，若要完整切除直肠系膜则不可避免地将损伤盆丛。因此，盆丛损伤并不单纯是手术技术的原因，很多情况下是由于手术原则（TME）决定的。笔者认为以上分类是基于大体解剖学所见，而在腹腔镜手术中，通过腹腔镜的放大作用，多可找到盆丛与直肠系膜之间的解剖间隙（Holy Plane，图4）。如果腹腔镜下确实难以分离，则可紧贴系膜内切除以保存健侧（非肿瘤所在侧）盆神经。Heald也曾指出：“即使做了最完美的TME手术，手术标本前侧方一些区域的切缘也会有无筋膜包裹的脂肪组织”。故而有时为了保护盆丛神经，TME手术标本的完整性需要做出牺牲。临床观察发现单侧盆丛损伤约超过90%的患者仍有正常的排尿功能，该现象提示两侧盆丛可能存在交通支，解剖学研究精囊腺周围存在的神经丛可能存在左右交通（图6），Taguchi K等发现邓氏筋膜前方及膀胱前方、直肠后间隙内存在两侧盆丛的交通支，故一侧盆丛损伤不一定意味着功能障碍。但亦有学者两侧盆丛是否存在交通支表示质疑。 Denonvilliers筋膜与盆腔血管神经束 Denonvilliers筋膜与盆腔血管神经束的定义及位置 Denonvilliers于1836年首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。其位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向两侧方与直肠系膜相延续，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构（图7）。正确认识邓氏筋膜的结构和位置对于保护血管神经束有重要意义。血管神经束（NVB）是由盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同进入泌尿生殖器组成的，其位于邓氏筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧（即相当于截石位10点到2点位置）（图8）。NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关。NVB在直视下难以辨认，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认（图9）。 邓氏筋膜的来源及分层 关于邓氏筋膜的起源有两种观点：①由胚胎期Douglas窝处两层腹膜融合而成；②由盆筋膜脏、壁两层融合成两层结构。对于邓氏筋膜是否分层也有不同的观点：Heald认为邓氏筋膜只有一层，其认为直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜前方进行。但胚胎学和组织学认为邓氏筋膜在组织学上应分为两层；李国新等认为邓氏筋膜前叶与骶前筋膜相延续，邓氏筋膜后叶与直肠固有筋膜相延续，邓氏筋膜前后叶之间形成可以分离的直肠前间隙。王自强等通过研究腹腔镜TME手术录像发现87.3%（172/197）邓氏筋膜中央部分融合为一层；12.7%（25/197）为两层结构，32.0%（63/197）邓氏筋膜两侧在精囊腺尾部分为前后两叶，血管神经束走行其间。之所以以往大多数学者认为其不可分层，原因是在肉眼下用电刀切断无法辨认邓氏筋膜的分层。近年许多学者发现在腹腔镜下放大后，可见在邓氏筋膜近精囊腺底部分为两层，在这两层之间有很好的手术平面。 腹腔镜TME术中如何寻找邓氏筋膜 寻找邓氏筋膜是保护邓氏筋膜并在直肠前间隙的正确层面内操作、保护双侧NVB的重要步骤。正确切开道格拉斯窝附近的腹膜返折是进入直肠前间隙的关键，不同的专家对切开部位有不同的认识。笔者曾于2013年参加在英国朴茨茅斯市举办的第三届国际腹腔镜TME共识会，会上各国与会专家对腹膜返折不同的切开部位进行投票，结果显示：32.50%的专家认为应在腹膜返折前方1～2 cm处切开，42.50%的专家认为应在腹膜返折底部切开，25%的专家认为男性应在腹膜返折前方切开、女性则在返折底部切开。笔者认为应在腹膜返折前方25px处切开腹膜容易进入直肠前间隙（图10），且腹膜返折上方这25px切开的腹膜可以用于对抗牵引以暴露直肠前间隙。但是若腹膜返折切开位置太高，则容易分离至双侧精囊腺上方。 Denonvillers筋膜横断部位与血管神经束损伤关系 由于邓氏筋膜、前列腺后筋膜及精囊腺筋膜在双侧精囊腺底部融合（图11），在直肠前间隙内分离至精囊腺底部时难以继续沿着邓氏筋膜表面继续向下分离，且血管神经束位于邓氏筋膜前外侧，如在直肠前间隙的操作一直沿着邓氏筋膜前方向下分离则可能损伤与性功能密切相关的NVB，或者损伤前列腺血管造成出血，在止血过程中损伤NVB。除非癌肿侵犯邓氏筋膜，否则通常应在距双侧精囊腺底部0.5 cm倒“U”字型横断邓氏筋膜（图12），该法可免损伤血管神经束，且可继续向下分离前列腺被膜与直肠固有筋膜之间的间隙，该间隙内通常无血管支配。 盆自主神经损伤与男性性功能障碍 男性TME术后性功能障碍是影响术后生活质量的重要因素，是患者及外科医生关注的焦点。研究表明男性TME术后性功能障碍与多因素有关：盆丛神经及NVB是否受损、术前性功能状态、年龄、心理因素、放化疗等，但其中盆丛神经及NVB受损是重要因素。国内王自强等人研究发现，腹腔镜手术中注意保护NVB，术后勃起功能障碍率可由25.9%（29/112）降低到16.7%（18/108）(Ｐ>0.05)。神经损伤虽然可造成性功能障碍，但研究表明神经损伤后的性功能可随着时间逐渐恢复。日本学者Hida K等人前瞻性研究26例男性患者的腹腔镜TME手术录像，发现术中11例（42%）盆神经损伤，其中8例（31%）为术中无意损伤（另3例损伤为手术要求所致），术后12个月随访，仅1例未恢复勃起功能。Parsons等研究表明一侧NVB损伤则可仍有勃起功能，在前列腺癌根治术中保留一侧NVB后仍有65%的患者有勃起功能，但双侧NVB损伤将导致勃起功能障碍。 腹腔镜TME手术中保护盆神经的要点 腹腔镜TME的整个手术过程就是沿着盆自主神经走行方向行TME的过程，因此全程寻找并保护盆自主神经显得特别重要。结合上文所述盆腔解剖学研究的相关进展，笔者总结腹腔镜TME的手术4个要点：①对抗牵引，显露盆侧方间隙，保护盆丛；②如遇弥散状盆丛，可在非肿瘤侧直肠系膜内分离以保护健侧盆丛；③应在腹膜返折前方1 cm处切开腹膜寻找邓氏筋膜及直肠前间隙；④应距精囊腺底部0.5 cm处倒“U”字型横断邓氏筋膜以保护邓氏筋膜前外侧的血管神经束，若该筋膜受肿瘤侵犯，则应在其前方继续向下分离。 本文由福建医科大学附属协和医院结直肠外科池畔和陈致奋联合写作，由《肿瘤医学论坛》结直肠癌频道执行主编郑民华教授组织、审阅！ |
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