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全直肠系膜切除( total mesorectal excision，TME)理念的提已有30余年，对降低中低位直肠癌的局部复发率和性功能障碍发生率起到极大的推动作用。腹腔镜TME手术也已应用20余年，虽然大多数临床随机对照( randomizedcontrolled trial．RCT)研究与指南支持其疗效和安全性等同于开腹手术，但目前腹腔镜TME手术仍面临以下问题：(1)TME膜的完整性：近期JA MA发表两篇RCT非劣性研究未能证明腹腔镜手术不劣于开腹手术，主要表现为TME膜的完整性方面腹腔镜组不如开腹组。其中ALaCaRT研究显示，腹腔镜组与开腹组TME膜完整性分别为87%和92%．95% C/:-5.4(-10.9～-0.2),P=0.06。ACOSOG26051研究显示：TME膜完整性和近完整性在腹腔镜组与开腹组分别为92.1010和95.1%,95% C/:-3.O(-7.4～1.5),P=0.206c2].(2)性功能障碍发生率：Lim等[3]对直肠癌手术后性功能障碍进行荟萃分析，纳入5项研究289例病例，总体性功能障碍发生率腹腔镜组与开腹组均高达34%。
龚建平教授率先提了外科膜解剖，该理念的提m能否进一步提高腹腔镜TME膜的完整性并同时降低性功能障碍发生率？应该很有希望。邓祥兵等[5]研究发现，术前熟悉解剖Denonvilliers筋膜并保护神经血管束后，勃起功能障碍发生率由25.9%降低至16.7%(P< 0.05)。笔者单位牵头的全国19家医院的RCT研究初步结果提示，腹腔镜TME下膜完整性不劣于开腹组。笔者结合自身多年的腹腔镜手术经验及外科膜解剖理论，对TME术中直肠周围间隙分离与膜解剖关系进行阐述，供同道参考。 良好的腔镜TME有以下标志：术中微出血甚至零出血，术毕盆壁创面平整光滑，切除标本上的直肠固有筋膜无缺损，环周切缘阴性，术后无性功能与排尿功能障碍，见视频1—2（可于杂志微信平台或官方网站观阅）。达不到上述要求的主要原因与我们对直肠膜解剖的认识不足有关。所谓外科膜解剖表现为器官之间有膜隔离，血管与重要生殖泌尿神经被“膜的封套”所包裹，当离开膜间隙进行分离就可能造成出血、神经损伤和术后复发。具体的膜解剖原理为：两膜相对( bi-junction)，如上段直肠固有筋膜与肾前筋膜之间可向左拓展为左腹膜后间隙，中下段直肠固有筋膜与肾前筋膜向下延续的骶前筋膜之间有直肠后间隙，与腹膜反折下的直肠周围间隙：支配生殖泌尿植物神经在上段直肠后被肾前筋膜完整覆盖，向下及直肠两侧被骶前筋膜覆盖：打开这些间隙的门，即为bi-junction的边缘，被腹膜覆盖，似三片膜交织在一起，为三三交汇处( tri-junction)，覆盖其表面的腹膜紧绷，形成膜桥，当切开膜桥浆膜，即进入上述的疏松膜间隙；见图l。 1．中间入路与膜解剖的关系：大多数外科医生采用的是骶骨胛水平直肠旁沟的中间人路，如遇到消瘦患者则易走错层面，其原因有二：(1)直肠旁沟的对抗牵引力不足，不能准确地切开膜桥：(2)膜桥位置判断错误。郑民华等提，头侧中间入路可较为容易地进入左腹膜后间隙。其实膜桥就是直肠旁沟，只要上下提拉直乙交界处，即可见清晰的直肠旁沟，准确切开膜桥进入膜间隙的技巧是：主刀与一助各抓持牵拉绷紧直肠旁沟膜桥两侧腹膜，用超声刀仅仅切开膜桥：利用超声空泡效应，可清晰见到膜间隙被气体充盈展开：沿直肠旁沟向小肠系膜根方向切开，再沿覆盖于肠系膜下神经丛表面的肾前筋膜向左分离进入左腹膜后间隙。利用3D腹腔镜或机器人系统能更加准确地进入这一间隙，见视频3～4。 2．直肠后间隙与膜解剖的关系：直肠后方由盆筋膜脏壁两层（即直肠固有筋膜与骶前筋膜）在骶4椎体前方融合而分隔为上方的直肠后间隙与下方的肛提肌上间隙，见图2。在骶骨水平，助手抓持已切断的肠系膜下动脉系膜向上提拉，主刀左手钳夹持小纱布团紧绷骶前筋膜形成对抗牵引，沿上腹下丛表面向直肠后间隙锐性分离，注意分离与保护位于两侧骶前筋膜下隐约可见的左右腹下神经。当分离至大约在腹膜反折相对应的直肠后间隙时，超声刀切割时感阻力较大，即到达直肠骶骨筋膜处，弧形横断切开该筋膜有两个结局：(1)再次见到发亮灰白天使发丝般间隙，即为肛提肌上间隙，直肠后方被融合筋膜（直肠固有筋膜与骶前筋膜）覆盖，骶前无筋膜覆盖，可见网络状骶前静脉，注意避免损伤血管引起出血，见视频5～6；(2)沿该筋膜表面切割误滑人直肠系膜内，此时可见直肠后方、骶前残留大片脂肪组织．实为走错间隙。 3．直肠前间隙与膜解剖的关系：直肠前间隙膜被Denonvilliers筋膜分隔为Denonvilliers筋膜前间隙（Denonvilliers筋膜前叶与被覆精囊腺后方或阴道后壁表面腹膜下筋膜深叶之间）与Denonvilliers筋膜后间隙（Denonvilliers筋膜前后叶间隙，其前叶与骶前筋膜相延续，后叶与两侧直肠固有筋膜相延续），解剖难度最大；见图3和图4。由于起源于两侧盆丛的神经血管束(neurovascular bundle，NVB)走行于两侧精囊腺前外侧、Denonvilliers筋膜前叶前方，见图5；因此，如何保护两侧NVB，避免术后性功能障碍极其重要。术中操作要点：(1)寻找和解剖Denonvilliers筋膜：在腹膜反折上1 cm弧形切开膜桥，可进入Denonvilliers筋膜前间隙（对抗牵引很重要）；在腹膜反折水平切开膜桥，可进入Denonvilliers筋膜后间隙（由于Denonvilliers筋膜上部较菲薄，易分破进入直肠固有筋膜下方，此时可见脂肪裸露，表明走错间隙）：见图6。因此，选择腹膜反折上l cm切开膜桥不仅可直接进入邓氏筋膜前间隙，同时也有利于狭窄男性盆腔空间的扩大，见视频7—8。(2)在适当位置横断Denonvilliers筋膜：若癌肿位于直肠的侧方或后方，可在距精囊腺0.5—1.0 cm处横断Denonvilliers筋膜，进入Denonvilliers筋膜后间隙。注意横断前叶的深度，如可见光滑，黄色完整的脂肪外膜，即为后叶（也就是直肠固有筋膜）。沿前后叶间疏松间隙，可进入到前列腺尖部后方，且保护了双侧NVB．女性前方无特别标志，可在距腹膜反折下5 cm处横断前叶，理由是女性盆底距腹膜反折约5 cm。若癌肿位于直肠前壁，术前尽可能行放化疗或术前细致观察是否侵犯Denonvilliers筋膜。若侵犯该筋膜，应沿Denonvilliers筋膜前间隙分离：如更严重，应切除 部分精囊腺，女性应切除部分阴道后壁，见视频9—10。
4．直肠侧方间隙与膜解剖关系：当直肠后、前两间隙分离后，侧方间隙解剖分离难度会大大下降。由于盆丛发出支配直肠的神经分支穿过骶前筋膜与相邻的直肠固有筋膜，因此，在分离直肠侧方间隙时，可见间隙狭窄、致密，难于分离（就是俗称侧韧带位置）。偏内分离，可能会进入直肠系膜内，可见脂肪组织爆出：偏外分离则易损伤盆丛神经。术中操作要点：(1)对抗牵引。(2)用超声刀沿光滑的直肠固有筋膜表面钝性、小口分离，可逐步显露Holy间隙。如术前行放化疗，组织水肿严重，分离时可见大量水与泡沫溢出，此时可使用电钩（混凝档，低电压）逐步分离，既可避免分破直肠固有筋膜，又可避免灼伤盆丛。(3)在分离过程中，注意保护由骶前两侧发出的盆丛，特别是近盆底处骶4发出的盆内脏神经（其为NVB的主要发支）．见视频11～14。 5．盆底肛提肌裂孔与膜解剖关系：在许多杂志发表的手术录像及手术现场演示中，常可见到术者分离至盆底时显得过于急躁，当直肠末端尚未分离至肛提肌裂孔边缘即开始裸化，吻合时可见盆底与直肠残端周围残留大片脂肪组织，未达到TME。究其原因是不了解直肠末端解剖。直肠系膜环周是附着于肛提肌裂孔边缘，直肠固有筋膜末端与肛提肌表面筋膜的间隙疏松、无血管，可钝性剥离。当见到附着于肛提肌裂孔边缘的灰白色筋膜线，相当于分离左有腹膜后间隙所见的Toldt线，即到达分离终点，为肛提肌裂孔边缘。此时沿直肠前壁向两侧面裸化，可行真正的TME，见视频15～17。 腹腔镜TME手术应在外科膜解剖原则指导下进行：(1)在左直肠旁沟切开膜桥，进入左腹膜后间隙；(2)沿植物神经走向，先行直肠后间隙分离，次行直肠前间隙分离，再行直肠两侧间隙分离；(3)应距精囊腺底部0.5～1.0 cm处U字型横断Denovilliers筋膜前叶，若该筋膜受癌肿侵犯，则应在其前方向下分离；(4)分离直肠系膜至肛提肌裂孔边缘再行裸化。 参考文献（略） （收稿日期：2016-08-09） （本文编辑：汪挺） |
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