池畔：腔镜TME直肠前间隙分离技巧

腹腔镜直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）目前广泛应用于中低位直肠癌手术中，大量循证医学证据支持其临床应用的安全性和有效性。腹腔镜的放大作用在直肠癌手术中具有其独特优势，有利于寻找解剖层面以及保护直肠系膜周围的神经。正确的解剖层面与神经保护关系到TME手术的质量及术后性功能问题，特别是直肠前间隙周围的血管神经束保护问题是TME手术的难点。以下简要介绍腔镜TME直肠前间隙的相关解剖及分离技巧以供同行参考。

• 直肠前间隙的相关解剖

直肠前间隙是位于直肠固有筋膜与男性精囊腺、前列腺及女性阴道之间可分离的解剖间隙，是TME手术神圣平面（Holy plane）的一部分。深入认识直肠前间隙的解剖，应首先理解Denonvillers筋膜的解剖。

法国外科学家Denonvillers于1836年首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织，后人将该筋膜命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。Denonvillers筋膜位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向两侧方与直肠系膜相延续，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构；其前方附于前列腺、精囊与阴道后壁，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连。

图1 邓氏筋膜的位置（Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000Oct;87(10):1288-99）

关于邓氏筋膜的起源有两种观点：一是认为其由胚胎期Douglas窝处两层腹膜融合而成，也有认为其是由盆筋膜脏、壁层融合成两层结构。虽然对邓氏筋膜的起源认识不同，但是邓氏筋膜在组织学上应分为两层。以往大多数学者认为不可分，原因是在肉眼下用电刀切断无法辨认邓氏筋膜的分层，Heald则认为邓氏筋膜只有一层结构，故而直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜前方进行。国内王自强等人在腹腔镜手术中发现，87.3%（172/197）邓氏筋膜中央部分融合为一层，12.7%（25/197）为两层结构，32.0%（63/197）邓氏筋膜两侧在精囊腺尾部分为前后两叶。近年许多学者及本人（编者注：池畔教授）发现在腹腔镜下放大后，可见邓氏筋膜在近精囊腺底部分为两层，即便邓氏筋膜融合成一层，其与直肠固有筋膜之间仍有一个潜在的解剖间隙。

邓氏筋膜两侧的神经血管束（neurovascular bundle，NVB）是由盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同组成，NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关。NVB在直视下难以辨认，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认，NVB位于邓氏筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧（即相当于截石位10点到2点位置）。

图2 神经血管束的走行

由于邓氏筋膜在两侧精囊腺底部与精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神经血管束位于邓氏筋膜前外侧，如继续向下分离则可能损伤与性功能密切相关的神经。除非癌肿侵犯邓氏筋膜，否则通常应在距双侧精囊腺底部0.5cm处横断邓氏筋膜，进入邓氏筋膜下的直肠前间隙，有利于保护邓氏筋膜前外侧走行的神经血管束。

• 直肠前间隙内的解剖径路

直肠前间隙内常见三个解剖径路：①邓氏筋膜前间隙，即在邓氏筋膜前方分离，切除邓氏筋膜，此法容易损伤NVB，仅适用于肿瘤位于直肠前壁且可疑累及邓氏筋膜者；②直接进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法分离很容易造成直肠固有筋膜破裂，因为邓氏筋膜上段太薄。若直肠固有筋膜破裂并进入了直肠固有筋膜下间隙，则不符合TME要求，为错误间隙；③近精囊腺底部横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法容易寻找到无血的解剖层面，且有利于保护NVB。

图3 直肠前间隙内常见三个解剖径路［（日）渡邊昌彦，上西纪夫，杉山政则等著. 直肠肛门外科手术操作要领与技巧. 戴朝六，张宏等译. 北京：人民卫生出版社，2012］

• 直肠前间隙正确分离的要点

正确进入直肠前间隙应注意两个问题：①寻找和解剖邓氏筋膜；②在适当位置横断邓氏筋膜。

个人经验是在腹膜返折上1 cm切开腹膜有利于寻找和解剖邓氏筋膜，此处切开腹膜后，腹膜返折上的1 cm腹膜可以用于腹腔镜手术中术中牵拉，有利于暴露直肠前间隙内的疏松结缔组织。2013年在英国举办的International Standardization inLaparoscopic TME会议上，与会专家投票表决结果显示：32.50%的专家在腹膜返折前方1~2 cm处切开腹膜；42.50%的专家在腹膜返折底部处切开；约25%的专家在腹膜返折前方切开男性的腹膜，而在腹膜返折底部切开女性的腹膜。在腹膜返折上的1~2cm切开腹膜时容易按照上述的第3条径路进入直肠前间隙，而在腹膜返折底部切开腹膜则容易按照第1或第2条径路进入直肠前间隙。在腹膜返折上1 cm切开腹膜的另一优点是可扩大盆腔手术空间。

若肿瘤未侵犯邓氏筋膜，可在距精囊腺底部0.5 cm处横断邓氏筋膜，有利于保护双侧血管神经束；若肿瘤侵犯邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分离并切除邓氏筋膜，但应注意，邓氏筋膜的下部分与前列腺被膜相连，分离容易造成出血。国内卫洪波等的一项随机对照研究对比了腹腔镜直肠癌根治术中是否保留邓氏筋膜对男性术后性功能的影响，研究发现，术后3个月时，保留组（41例）IIEF评分明显高于不保留组（47例）（P=0.000）；术后12个月时，保留组中90.2%的患者射精功能恢复正常，而不保留组仅有57.4%的患者恢复正常（P=0.001）。由此可见，切除邓氏筋膜容易影响男性性功能。《坎贝尔泌尿外科学》中认为双侧NVB损伤将导致勃起功能障碍，而一侧NVB损伤则可仍有勃起功能；Parsons等研究表明，在前列腺癌根治术中保留一侧NVB后仍有65%的患者有勃起功能。Heald等认为，为了保护两侧的NVB，在直肠前间隙应呈U字型切断邓氏筋膜。因此，即便做了最完美的TME手术，手术标本前侧方一些区域的切缘会有无筋膜包裹的脂肪组织。

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