名家讲堂丨周建平教授：邓氏筋膜解剖及其对TME神经保护的意义

编者按：TME目前已经成为中低位直肠癌根治性切除手术的金标准,良好的神经保护能够从一定程度上改善术后泌尿生殖功能。邓氏筋膜是中低位直肠癌手术中TME的前方界限，正确切开及部分切除邓氏筋膜对中低位直肠癌神经保护有重要意义。下面，请和我们一起学习中国医科大学附属第一医院胃肠外科的周建平教授关于邓氏筋膜解剖及其对TME神经保护意义的阐析。

1982年，Heald等提出了全直肠系膜切除（Total mesorectal excition，ＴMＥ）原则，目前已经成为中低位直肠癌根治性切除手术的金标准。TME降低了直肠癌的局部复发率，提高了远期生存率，但仍伴有极高的排尿和性功能障碍发生率。

中低位直肠癌TME手术中的神经保护

1983 年，日本学者土屋周二提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（pelic  autonomic nerve preservation, PAＮP），希望能从一定程度上改善术后泌尿生殖功能。即使完美的TME PANP，患者术后仍然伴有极高的排尿功能和性功能障碍，其中排尿功能障碍可以达到10%，性功能障碍甚至可以达到30%。由于腹腔镜技术的发展，器械的进步，凭借腔镜的放大效应可以在狭小的空间内完成精细的神经解剖操作，为中低位直肠癌神经保护提供了契机。

中低位直肠癌TME手术需要保护的神经包括：1.保护腹主动脉丛，距离肠系膜下动脉根部约1 cｍ 处离断；2.保护上腹下从和双侧的腹下神经，沿由Tolt间隙向下走行，在神经前间隙分离；3.保护双侧的盆内脏神经及盆丛，靠近直肠系膜离断侧韧；4.保护双侧的血管神经束。关于直肠后方和侧方的解剖层面目前已经有共识，但其前方尤其邓氏筋膜在TME神经保护中的意义还存在一定的争议。

什么是“邓氏筋膜”？

法国整形科医生Charles Pierre Denonvilliers于1836年首先描述了直肠与前列腺之间的筋膜，又称直肠前筋膜。该筋膜位于腹膜反折和泌尿生殖膈之间，男性紧贴前列腺、输尿管壶腹和精囊腺，女性前方为子宫颈部和阴道。男性又称为膀胱直肠筋膜，女性又称作直肠阴道筋膜，统称邓氏筋膜（Denonvillier fascia）。

邓氏筋膜是中低位直肠癌手术中TME的前方界限。解剖学研究发现邓氏筋膜与前列腺关系密切，其前方与前列腺粘连紧密，分离困难，在邓氏筋膜与直肠之间有疏松的纤维束链接，并有一定的距离。解剖学基础为手术层面的选择提供了依据。关于邓氏筋膜分层的问题，学术界还没有达成共识，争议主要是一层或两层，有学者认为邓氏筋膜是单层的，还有学者认为所谓的两层其实前叶是邓氏筋膜，后叶其实是直肠固有筋膜，TME前方界限应该在邓氏筋膜和直肠固有筋膜之间。

TME手术中邓氏筋膜的处理选择

邓氏筋膜是直肠前方天然屏障，是直肠癌TME前方的界限。TME手术是在邓氏筋膜前方还是后方走行目前还没有达成共识。Heald教授认为TME前方层面应该在邓氏筋膜前方走行，需要切除该筋膜。

也有不同的声音，卫红波教授认为TME层面应该在邓氏筋膜后方走行，应该在腹膜上方1cm切开邓氏筋膜进入筋膜后间隙，沿后间隙一直分离是完美界限。

还有观点认为应该在腹膜反折上方切开进入邓氏筋膜前间隙，沿前间隙分离直至精囊腺，在精囊腺下方1cm处切开该筋膜，进入筋膜后间隙，一直分离至盆底。这种观点逐渐被广泛接受。肿瘤一旦突破邓氏筋膜往往与前列腺或阴道粘连紧密，往往需要先行放化疗等新辅助治疗或转化治疗。

邓氏筋膜与NVB关系密切，双侧的NVB位于邓氏筋膜前方2点和10点位置，手术中需要切除部分邓氏筋膜，如果我们横行切开筋膜一直到盆壁可能损伤两侧的NVB，术后造成严重的尿生殖功能障碍。正确的切开方式是倒U形切开，沿直肠固有筋膜表面走行，进入脏层腹膜和壁层腹膜之间，即达到TME根治标准又保护了神经。

总之，邓氏筋膜对TME手术直肠前方间隙找寻的解剖标志，正确切开及部分切除邓氏筋膜对中低位直肠癌神经保护有重要意义。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）