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低位直肠癌手术中直肠系膜周围解剖与 操作平面要点
古朝阳，王自强，邓祥兵 中国实用外科杂志2017,37(6):686-691
基金项目：四川省科技支撑计划项目（No.2016SZ0043） 作者单位：四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都610041 通信作者：王自强，E-mail：wangzqzyh@163.com
全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件，被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准，该术式使术后局部复发率由以前的20%~40%下降至3%~8%［1-2］，病人的泌尿、性功能也得到更好的保护。不仅如此，现代高分辨率MRI影像技术的进步为外科医生提供了能够准确预测直肠癌环周切缘（circumferential margin，CRM）状态的手段，高质量TME手术结合准确的术前分期，使部分Ⅱ 、Ⅲ 期直肠癌避免术前新辅助治疗成为合理的治疗策略［3］。如何实现高质量的TME手术有赖于对直肠系膜周围的筋膜神经解剖的深入认识。近年来关于直肠侧韧带、直肠中动脉及Denovilliers筋膜等传统争议话题，诸多研究进行了深入阐述，使直肠系膜周围解剖及手术操作平面，尤其是直肠前侧方的解剖平面变得逐步清晰，本文试结合笔者经验及该领域重要解剖研究进展作一介绍。
TME手术的提出带给直肠癌外科最具革命性的改变，即强调了沿筋膜间隙进行直肠系膜的精细剥离，以完整切除包裹在直肠系膜封套中潜在的转移性淋巴结或癌结节，避免因直肠系膜脂肪残留于盆腔而带来的复发。Heald 等［4］在其早期文献中强调Denonvilliers筋膜（Denonvilliers fasciae，DVF）后方无可供外科手术分离的层面，应在DVF前方分离，并在双侧血管神经束（neurovascular bundle，NVB）的内侧切断该筋膜，被切除的DVF应是开口向头侧的倒“U”形。但之后多项组织学研究发现DVF后方存在直肠系膜筋膜（mesorectal fasciae，MRF），且胚胎学研究证实MRF与DVF为不同的胚胎来源，Lindsey等［5］提出可以在DVF后方进行直肠癌TME手术。从纯理论上讲TME手术等同于MRF外游离，但实践上DVF的头侧部分与MRF均非常菲薄，难以将两者区分；加之DVF并非中止于腹膜反折线，而更靠近膀胱（子宫）侧，因而难以做到在直肠前游离的一开始即进入DVF后方而不残留前壁少量脂肪于膀胱（子宫）侧。TME经典理论的最大问题在于，对直肠系膜前侧间隙缺乏准确细致的描述，尤其是强调在DVF前方游离及认为该筋膜中止于NVB，而实践中无论开放还是腔镜手术，均难以准确判断DVF与NVB的交界线，也难以在直肠前侧间隙分离之前辨认清楚NVB的准确位置及完整边界。Heald［6］在新近的书稿中也承认仅在行俯卧位（折刀位）经肛提肌外腹会阴联合切除（ELAPE）手术时，才能准确定位及直视观察到完整的NVB。
DVF是位于腹膜反折与会阴体之间的致密纤维平滑肌组织，最早于1837年为法国外科医生Charles-Pierre Denonvilliers提出。关于该筋膜的胚胎起源，是单层、双层或多层结构，是否中止于NVB，手术分离平面与DVF的关系等目前文献报道存在诸多争议［7］。关于以上争论，笔者认为有两点结论是可获公认且与手术紧密相关：（1）DVF的远端（尾侧）与前列腺被膜致密粘连，除非DVF自身为肿瘤累及，否则直肠远端前间隙的分离应在DVF后方，尽管也有文献认为应在DVF前后页间的疏松间隙分离，但多个综述指出这一观点可能源于解剖学将MRF错误的定义为DVF后叶有关。（2）DVF并未终止于NVB，Denovilliers最初的描述中DVF在两侧与包绕“精囊腺下静脉丛”（即NVB）的致密纤维组织融合［7］。近年多个组织学研究显示DVF在侧方Y型或“Fan”型展开包绕位于前列腺外后方的NVB（图1）。最新提出的“压力理论”指出胚胎发育的15~20周间直肠与前列腺或阴道间形成疏松结缔组织层［8］，这些组织在后期发育中被扩大的直肠及性器官压迫，中央部分融合，周边部位仍保留多层疏松组织结构，并包绕NVB，因而DVF可以是单层、多层或碎片化结构。DVF与NVB的这种解剖关系决定了在DVF前方向侧方分离的过程中，过度侧向分离容易导致NVB损伤，从而损伤病人的泌尿及性功能，如何准确判断NVB与DVF的分界线对于神经功能的保护至关重要。
传统观点认为存在直肠中动脉与侧韧带，外科医生在TME手术实践中罕见遇到直径＞2 mm的血管从侧盆壁进入直肠系膜，新近的解剖学研究也证实直肠中动脉出现的概率＜20%。尽管直肠中动脉的缺失，外科医师及解剖学研究均描述在直肠系膜侧方及前壁有多支细小血管进入，但关于这些细小血管对外科手术的指导意义缺乏描述。笔者注意到这些支配中低位直肠系膜的细小血管主要来源于直肠前壁前列腺精囊腺交界处、盆侧壁盆丛神经处、前列腺外侧NVB后方以及远端直肠后壁（见图2a-f）。笔者进行了14具半骨盆的尸体解剖及血管灌注，发现这些细小血管主要来源于膀胱下动脉及其分支（前列腺尿道支、前列腺包膜支等）、直肠中动脉、骶外侧动脉及骶正中动脉（见图3a、d、e）。这些细小血管手术中无须钳夹结扎，但其具有别于直肠上血管分支的显著特点：（1）均沿筋膜（MRF或DVF）表面平行走行，而非垂直注入直肠系膜（图2、图3e）。（2） 位于直肠系膜前壁（来源与前列腺尿道支血管及NVB）的细小血管向头侧走行逐渐变细（图2a、b、c），而来自盆丛神经外侧向内侧走行与直肠系膜后表面，位于S4副交感干头侧的分支稍偏向头侧走行，位于其尾侧偏向尾侧（肛管方向）（图2 d、e）。（3）这些细小血管仅当穿过盆丛或NVB后方可辨认，其盆壁筋膜以外部分可能因为在脂肪组织中穿行而非沿筋膜表面走行（且近乎垂直于盆侧壁筋膜走行方向），而不可辨认（图2a~e）。由于这些血管的关系，直肠系膜被致密地固定在了盆丛神经、前列腺精囊腺交界及前列腺外侧的NVB后方。手术过程中，与直肠系膜后外侧间隙及前列腺后方可采用钝性方法分离不同的是，在上述固定部位难以采用钝性方法快速推进解剖平面，主要原因可能源于细小血管起到的固定系膜作用，因而直肠前外侧间隙也成为直肠癌TME手术的关键困难点。
为充分理解这些细小血管的外科意义，还须结合其与盆筋膜的关系加以理解。与腹膜的移行关系类似，前腹壁的腹膜外筋膜、后腹膜下筋膜与盆壁筋膜实际上是统一的整体。根据日本高桥孝［9］提出的筋膜理论，腹膜外筋膜如同皮下浅筋膜，也可分为腹膜外筋膜浅层与深层，并向后腹壁移行延续为肾后筋膜与肾前筋膜，腹主动脉后方及前方筋膜（图4）。其中腹膜外筋膜深层伴随肠系膜上、下动脉的不断分支移行演变为肠系膜内的脂肪及其表面的筋膜。理解这些筋膜时，勿将其理解为一层纸样的膜，而应是具有一定厚度的结构，包括脂肪组织及覆盖其表面的光滑的膜。而包绕腹主动脉前后的深（或浅）层筋膜也向盆腔移行，分别覆盖于髂内血管及其分支的内外侧，两层筋膜在有血管或器官分隔时相互分离，反之则融合为一层筋膜（如前腹部的腹膜外脂肪融合并几近消失）。同理，覆盖于髂内血管（包括盆丛神经及NVB）内侧的深层筋膜（即盆筋膜壁层）与MRF实为同一层筋膜的延续，在直肠后方，骶直肠筋膜可理解为壁层筋膜向MRF的移行过程形成的增厚筋膜（可能由于骶尾骨向后弯曲之故）。
胚胎发育的5周至4个月后期，直肠的前侧方均为腹膜覆盖，因而有理由推测，上面提到的来源于前侧盆壁的细小血管很可能是在胚胎发育的更后期，以新生血管形式形成的。这些血管从盆前侧壁的主要血管发出时，理论上伴随着腹膜外筋膜深层的脂肪及筋膜的移行（包括后期发育的DVF），细小血管周围伴随微量脂肪与筋膜的这一推论在活体手术解剖过程中以及尸体解剖中也可见到（图3b、c、f，图5）。由于多支细小血管进入直肠系膜，使TME理论上“假想完整”的MRF不断被中断。换言之，MRF（或DVF）在多个“点”不断延续为包裹NVB及盆丛神经的筋膜（图6），这也能解释Heald［6］提到的“在切除的直肠标本上，系膜前外侧难以获得光滑的表面”。而且由于这种延续关系，若手术中始终以跟踪筋膜为解剖辨识标志（当然通常外科医师会结合系膜弧度及筋膜辨认两点），容易导致解剖平面错误地进入到血管神经束或盆丛神经中，笔者提出的这一理论的核心意义在于：这些细小血管是NVB或盆丛神经与直肠系膜两者间的界面标识，能更准确地定义直肠TME手术的前-侧解剖平面。
4.1 直肠后间隙的准确进入 助手分别牵拉直肠上血管及上段直肠系膜，将直乙肠系膜呈平面展开，保持足够向前方的张力，采用电刀切开腹膜后，气体会自动充斥直肠后间隙（图7），切开腹膜后，可牵拉下腹神经，紧贴MRF向远端分离，在骶尾转弯处切开骶直肠韧带时，适当偏后，可顺利进入肛提肌上间隙，而沿骶直肠筋膜分离势必进入直肠系膜内部（本身为同一结构）。
4.2 盆丛神经的辨认 进入肛提肌上间隙后，沿肛提肌表面向两侧扩大疏松间隙，可见走行于直肠系膜后表面的细小血管。副交感神经干（S2、S3、S4）之间的间隙在部分病人也非常疏松，容易导致错误判读，而损伤S3、4神经干，此时上述细小血管的根部（近心端消失处）即为盆丛神经与直肠系膜的分离界面（图8）。
4.3 精囊腺/前列腺后间隙的准确进入 助手分别牵拉直肠系膜及盆前壁，主刀者牵拉切开的盆侧壁腹膜或下腹神经，形成倒“Y”形牵拉关系，沿MRF分离至近盆丛时，偏向膀胱侧切开腹膜，轻推膀胱侧脂肪，可见到输精管或直肠侧向头侧走行的细小血管，沿此平面轻轻剥离，可顺利进入DVF前方，此处DVF常非常菲薄，难以与MRF辨别（图9）。 4.4 DVF的切断平面 沿DVF表面轻轻剥离，能见到自精囊腺尾部走向直肠的细小血管沿DVF表面走行，在血管的近根部切断DVF，并继续向内侧在细小血管的根部平面切断DVF（图9c）。
4.5 远端直肠前间隙的进入 在直肠前正中前列腺精囊腺交界处切断DVF，轻轻剥离，即可见到无脂肪覆盖的直肠肌层。为何存在这样一个裸区？可能是因为没有细小血管自前列腺后壁发出支配直肠，也就没有脂肪组织进入补充此处的直肠系膜脂肪。该裸区的进入对于NVB后方分离提供重要的平面标志（图10）。
4.6 远端直肠前侧分离平面的维持 NVB后方的分离是远端直肠分离的最难点，也是最常出血及导致神经损伤的部位，优先进入直肠裸区后，能便于看到NVB走向直肠系膜的细小血管（图9及图2c），由于牵拉的关系，NVB有时向直肠侧凸起，可能被误作直肠系膜而进入，导致出血与神经损伤（图11）。细小血管的根部有助于辨别NVB的后边界，切断细小血管后，即切断了直肠系膜与NVB的“铆钉”，再钝性剥离，并交替进行，可实现MRF与NVB间的精准游离。当然，在这个部位，熟练掌握Heald提出的“分离平面位于黄白组织交界的黄色侧”，也是保证正确平面的重要方法，白色组织的实质是DVF，但不少病人NVB远端的后侧，DVF缺如或变得非常菲薄，而分离平面两侧均为黄色的脂肪，加之腔镜下牵拉张力相对不足，这些细小血管可作为替代的重要解剖学标志。
总之，人体的筋膜结构层次由于胚胎的胚层发育特点是延续的、整体的，仔细理解这些筋膜结构的移行及其与血管的关系，可帮助临床认识直肠周围的筋膜、血管及神经解剖的关系，掌握更为精准的解剖分离平面，提高手术质量、改善预后及病人生活质量。 （参考文献略） （2017-04-20收稿）
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