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在结直肠手术中，为了良好地辨识和保护盆腔植物神经，首先需要术者熟练掌握盆腔的解剖学知识。为此，术者有必要对盆腔植物神经及直肠周围筋膜进行深入的学习。特别值得提醒的一点是：神经血管束（NVB）的损伤对于患者术后性功能、特别是男性勃起功能的影响较大，我们术者一定要加倍小心！谨慎操作！ （本文阅读时间：大约10分钟） 
（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
近些年来，随着手术器械、手术技术、手术理念的快速更新，结直肠手术已经由以血管为中心的根治性器官切除，向基于“膜解剖”的功能性、根治性器官切除转变。如何在保证手术根治的基础上，最大程度地保护器官功能，成为了结直肠癌领域学者研究的热点话题。其中，全直肠系膜切除术（Total Mesorectum Excision，TME）就是基于膜解剖的、最能体现功能性器官切除理念的重要术式之一。 TME的提出是建立在膜解剖研究基础之上的一个理论体系，直肠系膜内的结构就像是一个“密封的信封（又称肿瘤包裹）”，TME的术式要求将相关的血管、淋巴管结构、脂肪组织、以及直肠固有筋膜予以完整切除。除此之外，TME还要求术中采用锐性分离策略、追求环周切缘阴性和盆腔自主神经的保护，以确保肿瘤局部的根治目标和最大限度减少术后植物神经的功能障碍（排尿功能障碍、性功能障碍）。 TME的提出具有三个里程碑式的临床意义和学术价值：（1）直肠系膜的意义：包括直肠固有筋膜的分布及其作用、与周围膜的关系等。 （2）手术层面的界定：要求沿正确的膜间隙锐性分离，切离面无血，同时可保留排尿和性功能，该膜间隙即所谓的神圣外科分离平面。 （3）TME手术的原则：Heald等[1]首次把TME的原则纳入直肠癌根治手术重要的一部分。在此基础上，Hohenberger等[2]提出了完整结肠系膜切除和Quike等[3]提出直肠癌全系膜切除标本评估标准等。 随着TME理论在学界被绝大多数学者采纳，直肠癌患者（尤其是中低位直肠癌患者）的远期生存率得到了大幅度的提高。与此同时，直肠癌患者术后的泌尿生殖功能障碍的问题，也一直是结直肠外科界的一个热门研究课题。近些年来，有众多学者围绕着盆腔植物神经的保护，进行了深入的思考、研究，并提出了一些建设性的意见。 在20世纪80年代，土屋周二认识到了盆腔植物神经（Pelvic Autonomic Nerve，PAN）对泌尿生殖功能的重要影响，并在学界最早将保留盆腔植物神经技术（Pelvic Autonomie Nerve Preservation，PANP）应用到直肠癌的根治术中来。随着保留盆腔自主神经的TME手术的开展，学术界发现：研究目标的排尿和性功能障碍发生率分别降低至0~12%和3%~14%[4] 。 有学者指出：在结直肠手术中的自主神经损伤与对盆腔内的神经和筋膜解剖认识不足及可视性不良有关。直肠癌手术操作中，植物神经损伤主要发生在四个部位： （1）肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛；
（3）盆壁两侧的盆丛（下腹下神经丛）及其各级分支；（4）从骨盆神经丛发出、经过邓氏筋膜（Denonvilliers' fascia；Denonvilliers' 筋膜）两侧到前列腺精囊或者阴道的神经血管束（Neurovascular Bundle，NVB）[5] 。 与单纯交感神经损伤相比，盆丛和NVB的损伤对患者术后性功能、特别是男性勃起功能的影响更明显[6] 。今天，我们大家一起探讨的主题就是——NVB。
图（1）骶骨岬两侧的腹下神经 （本图来自孙锋医生《应用解剖学摄影图库》。转载需注明出处，下同）↑↑↑ 为了深入探讨NVB，我们先来了解一下邓氏筋膜的来历：1836年，法国学者Charles-Pierre Denonvilliers通过解剖发现：在直肠和男性精囊腺之间，存在着一层类似肉膜样的结构，于是他将这一肉膜样结构命名为：邓氏筋膜。邓氏筋膜对于NVB来讲，具有十分重要的解剖定位意义。 盆腔植物神经的术中辨识和保护，需要术者熟练掌握盆腔的应用解剖学知识，因此，术者有必要对盆腔植物神经及直肠周围筋膜进行深入地学习： 盆腔自主神经包括上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经丛及盆腔神经丛传出神经的分支，是由交感神经和副交感神经纤维共同构成的混合神经丛，如下图（2）、（3）。 交感神经：交感神经纤维起源于胸12至腰2的交感神经节，绕行肠系膜下动脉根部，在腹主动脉前形成上腹下丛，然后在腹主动脉分叉处形成左、右腹下神经（主要司射精），沿骨盆壁和髂内动脉内侧进入盆腔神经丛的后上角。 副交感神经：副交感神经起源于骶2至骶4的内脏传入纤维，发自相应骶孔并经骶前孔进入盆腔神经丛下角，称盆内脏神经（主要司勃起和排尿功能）。
图（2）：女性上腹下丛的结构形态 （本图来自孙锋医生《应用解剖学摄影图库》。转载需注明出处，下同）↑↑↑ 
图（3）：男性盆腔植物神经的重要组成：下腹下丛（盆丛） （本图来自孙锋医生《应用解剖学手绘图库》）↑↑↑ 腹下神经、盆内脏神经构成盆丛，位于腹膜反折下直肠两侧，呈菱形或三角形的网状神经板，盆丛发出分支以支配男性和女性的盆腔泌尿生殖器官。无论根据尸体解剖学研究、还是影像学研究都证明，盆腔自主神经系统呈现网络状分布，神经主干分支之间有吻合 。盆丛发出支配盆底和肛提肌的神经分支；而NVB从盆丛前侧发出，片状分布纵行走向精囊腺和前列腺外侧以及尿道球部。
图（4）：男性盆丛的各个分支 （本图来自孙锋医生《应用解剖学手绘图库》）↑↑↑ NVB是对精囊腺和前列腺外侧呈集束样外观的血管与神经的统称，NVB也是控制性功能及泌尿功能重要的结构。NVB的定位的经典描述是：NVB位于膀胱前列腺交界水平及其下方、邓氏筋膜的外侧，如下图（5）所示。在男性中，NVB的前支走向尿道，支配括约肌；后两支走向勃起神经。在女性，NVB的前两支走向膀胱与阴道[7，8]。盆丛发出NVB后，在盆腔侧方于邓氏筋膜外侧向腹侧、尾侧走行[9]。结直肠外科的学者对NVB的关注，主要体现在对直肠手术游离层次的探讨方面，而其中最重要的着落点就是NVB的保护策略［10］ 。
图（5）：男性神经血管束（NVB）的局部解剖 （本图来自孙锋医生《应用解剖学电子图库》）↑↑↑ 根据上述分析，我们清楚了NVB与盆丛的关系——NVB中的神经来源于盆丛。传统解剖认为，盆丛外观呈现为网状的菱形状态，不存在明显的规则“边界”。在两侧精囊腺的外上方盆丛形成集束样、细小的纤维条索。在神经束向肛侧继续走行的时候，上述“集束样纤维束”主要走行于前列腺的后外侧，如果借用钟表位进行表述的话：此时的NVB主要出现在前列腺的4~5点和7~8点方位。NVB沿途发出的细小分支分别支配输精管壶腹、精囊腺、前列腺、尿道以及海绵体。如下图（6）所示，其中，NVB的尾侧分支形成了阴茎海绵体神经，支配男性的勃起功能。另外，两侧NVB发出的分支在中间会有相互的交汇，并且越往尾侧海绵体方向延伸，两侧的神经分支交汇愈加显著［11］。 
图（6）：男性NVB与前列腺、精囊腺和输精管的毗邻关系 （本图来自孙锋医生《应用解剖学手绘图库》）↑↑↑ NVB中的动脉主要来源于髂内动脉，具体而言，髂内动脉的膀胱下动脉分支是NVB动脉的主要血供，另外，少数情况下NVB的血供也可以来自闭孔动脉分支或者髂内动脉主干，如下图（7）所示。有临床解剖学研究：膀胱下动脉主要走行于前列腺与膀胱之间，膀胱下动脉的血管变异有很多不同的类型，而几乎恒定的动脉是从精囊腺的外上方开始，在前列腺的后外侧走向会阴部，即形成了NVB的动脉。NVB的静脉一般认为伴随其相应的动脉。所以，NVB的主要组成形式是：神经来自盆丛的神经分支；血管来自精囊腺的外上方的膀胱下动脉，由头侧向尾侧走行于前列腺的后侧方，最终，形成了交错联合的神经血管集束 。
图（7）：男性NVB的动脉来源 （本图来自孙锋医生《应用解剖学手绘图库》）↑↑↑ 在直肠癌根治术中， 邓氏筋膜是NVB及盆神经丛最明显的标志物，其与盆壁筋膜附着点外侧便是盆丛泌尿生殖支汇合形成NVB的位置，而邓氏筋膜又可能是双侧盆丛交通支走行的通路，因此，在保护盆腔植物神经时，我们不建议切除邓氏筋膜，而应以邓氏筋膜作为标志，于邓氏筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙作为游离平面进行直肠前方的游离。即使由于肿瘤侵犯必须切除邓氏筋膜时，仍然建议大家施行“U”形切除，避免对其侧方的NVB造成损伤。 [1]Heald RJ， Husband EM， Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J].Br J Surg，1982，69(10)：613-616.DOI：10.1002/bjs.1800691019.
[2]Hohenberger W，Weber K， Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic exeision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11(4)：354-365.DOI：10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x.[3]Quirke P，Durdey P，Dixon MF，et al.Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection.Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision[J] .Lancet， 1986， 2(8514) ：996-999.DOl：10.1016/s0140-6736(86)92612-7.[4]Celentano V，Cohen R，Warusavitarne J，et al.Sexual dysfunction following rectal cancer surgery[J] .Int J Coloreetal Dis，2017.32(11) ：1523-1530.DOI：10.1007/s00384-017-2826-4.[5]Moszkowicz D，Alsaid B， Bessede T，et al.Where does pelvic nerve injury Occur during rectal surgery for cancer?[J] .Colorectal Dis， 2011，13(12) ：1326-1334.DOI：10.1111/j.1463-1318.2010.02384.x.[6]Celentano V， Fabbro ci leG， Luglio G，et al.Prospective study of sexual dysfunction in men with rectal cancer：feasibility
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[8]Mauroy B，Bizet B，Bonnal JL，et al.Systematization of the vesical and utero vaginal hypogastric plexus (pelvic)：applications to pelvic surgery on women patients[J] .Surg Radiol Anat，2007，29(3)：209-217.DOI：10.1007/s00276-006-0171-3. [9]马国龙，王毅，梁小波.直肠切除术中保留盆腔内脏神经的解剖学基础及要点[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(6)：570-573.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.06.012.[10]Heald RJ，Moran BJ，Brown G，et al．Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers′ fascia［J］.Br J Surg，2004，91（1）：121⁃123. DOI：10.1002/bjs.4386.[11]Costello AJ，Brooks M，Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves［J］. BJU Int，2004，94.
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