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摘要 直肠癌已经成为我国第二常见的消化道肿瘤，随着综合治疗的开展，直肠癌患者的长期生存率大幅提高，对其术后生活质量的要求也越来越高。直肠癌术后的泌尿生殖功能障碍成为困扰患者的公共卫生问题。造成这一问题的主要原因是术中盆腔植物神经的损伤。传统盆腔植物神经保护技术诞生于20世纪80年代，只能部分改善患者术后泌尿生殖功能。近年提出的神经引导盆腔植物神经保护技术需要将盆腔神经游离暴露后再行保护，由于术中辨认神经困难，游离过程中对其不可避免的损伤及术中、术后理化因素对其的刺激，患者术后泌尿生殖功能恢复并不理想。笔者通过对盆腔的解剖研究及腹腔镜手术中发现，盆腔植物神经走行过程中分为腹腔、大骨盆和小骨盆3部分，而在每部分盆腔植物神经都与周围筋膜有密切的联系。这些筋膜不仅保护着盆腔植物神经，也可作为盆腔植物神经良好的标志来指示盆腔植物神经的走行及位置。因此，笔者基于解剖研究并结合临床经验，提出了一种新的'膜'引导盆腔植物神经保护技术。该技术以直肠周围的筋膜结构作为引导，在直肠癌手术中选择适合的手术平面，在保证手术效果的前提下，做到不刻意暴露盆腔植物神经而将肿瘤切除。其优势在于：其一，术中不用刻意寻找与暴露盆腔植物神经，避免对盆腔植物神经造成副损伤；其二，术中保留盆腔的筋膜结构，在手术平面与盆腔植物神经之间形成天然屏障，避免能量器械、盆腔积液、炎性介质等理化因素对盆腔植物神经的刺激；其三，由于筋膜较神经更易辨认，质地也更为坚韧，因此技术更容易掌握。
随着全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）理论的推广，直肠癌患者的远期生存率大幅提高。同时，随着技术发展，低位直肠癌的保肛率也大幅提高。但直肠癌患者术后的泌尿及生殖功能恢复却一直困扰学者们。在此背景下，众多盆腔植物神经保护技术应运而生。笔者结合自身的临床经验，总结出'膜'引导盆腔植物神经保护技术（fascia-orientation pelvic autonomic nerve preservation，FOPANP），在此进行阐述。
一、'膜'引导盆腔植物神经保护技术与常规保留盆腔植物神经技术的区别 20世纪80年代，土屋周二认识到盆腔植物神经（pelvic autonomic nerve，PAN）对泌尿生殖功能的影响，最早将保留盆腔植物神经技术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）引入直肠癌根治术中。随后，Sugihara等[1]依据盆腔神经的保留程度将PANP技术分为4种术式：Ⅰ式，完全保留盆腔自主神经；Ⅱ式，切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛；Ⅲ式，切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛；Ⅳ式，完全切除盆腔自主神经。但在PANP技术提出早期，受限于相关技术及研究，PANP更像一种理念，而并没有提出详细的操作要点。目前，学者们关注的手术方式主要是Ⅰ式，而术中导向多为PAN本身，即'神经引导的直肠系膜切除术（nerve-oriented mesorectal excision，NOME）' [2]。
随着PANP技术的开展，近年有大量的回顾性及前瞻性文章发表，均表示施行TME加PANP手术后患者泌尿功能障碍发生率及生殖功能障碍发生率均有下降，但仍有18.8%~ 30.0%左右的发生率[2,3,4,5,6]。分析原因可能为以下几点：（1）实际操作中，由于PAN纤细、术野出血及个人技术问题，实际操作中并无法明确观察到神经的走行[7]。（2）NOME技术要求需将PAN进行暴露，在看到神经之后再对其进行保护，但在暴露过程中往往已经对PAN造成损伤。（3）由于个人手术技巧差异，影响PANP手术质量。（4）目前缺乏详细PANP操作要点说明及手术质量评估体系标准，无法对PANP手术质量进行准确评估。（5）直肠癌术后血管损伤、盆底局部炎性反应和患者术后精神心理因素以及术后切口疼痛也可造成术后泌尿及生殖功能障碍。综合以上原因，传统PANP术后泌尿生殖功能恢复并不非常理想。
目前广大学者已经认识到直肠周围有很多重要的筋膜结构，这些筋膜与PAN的关系非常密切。而FOPANP技术与传统PANP及NOME技术不同之处在于，直肠周围筋膜作为引导，全程不暴露PAN，最大程度避免了手术对PAN的影响。同时，直肠周围筋膜作为一层屏障也可以隔开术中能量器械的热刺激与术后积液、炎性反应等对PAN的影响。使患者的泌尿生殖功能得到最大限度的保护。
二、保留盆腔植物神经技术的解剖学理论
盆腔植物神经保护需要详细局部解剖学进行理论指导基础上的，因此有必要对盆腔植物神经及直肠周围筋膜进行认真复习。
1. PAN走行： PAN主要包括肠系膜下丛（inferior mesenteric plexus，IMP）、上腹下丛（superior hypogastric plexus，SHP）、腹下神经（hypogastric nerve，HN）、骶内脏神经（sacral splanchnic nerves，SSN）、下腹下丛（inferior hypogastric plexus，IHP）即盆神经丛及其次级神经丛[8]。
IMP由腹主动脉丛左右干在肠系膜下动脉根部汇集而成，其纤维一部分伴随肠系膜下动脉分支向下分布至乙状结肠系膜，或随直肠上动脉分布至直肠；另一部分沿腹主动脉下行至骶岬水平与腰3-4交感神经节前纤维构成SHP。SHP在骶（S）5平面分为左、右HN，并紧贴于骶岬凸出面，进入盆腔后走向盆腔侧方，沿髂内血管及输尿管内侧向下走行。
SSN来源于S1~S5骶前交感神经节，其中以S4来源的SSN最常见。SSN出骶孔后向前外侧走行，与左右HN汇合。NH在S3~S4平面盆腔侧方发出分支形成网状的IHP并走行于盆腔侧方，分出直肠支与泌尿生殖支。直肠支在侧方走向直肠，泌尿生殖支则继续走向前方。
泌尿生殖神经血管束（neurovascular bundle，NVB）是控制性功能及泌尿功能重要的结构。NVB的经典描述是位于膀胱前列腺交界水平及其下方、Denonvilliers筋膜的外侧，在男性中，NVB的前支走向尿道，影响括约肌；后两支走向勃起神经[9]；女性中，NVB的前两支走向膀胱与阴道[10,11]。但我们的研究证明，盆丛泌尿生殖支形成NVB后，在盆腔侧方于Denonvilliers筋膜外侧向腹侧、尾侧走行[12]。
在整个PAN走行过程中有以下几点需要在术中注意。（1）在肠系膜下动脉根部，IMP走行较为表浅，在肠系膜下动脉根部并没有形成传统意义上的空窗。因此，若过度裸化腹主动脉被膜或被膜剥离范围过广，则会对IMP造成损伤。（2）HN在骶岬平面分为左右HN后走入盆腔，此处HN走行格外表浅，极易造成损伤。（3）在盆腔侧方HN形成IHP后，神经走行分散且纤细，在术中较难辨认，当进入错误手术层次时极易造成损伤。（4）NVB的走行与盆腔侧方，此处正好位于大骨盆与小骨盆交界处，组织紧密，不易分离，若在术中辨认不清，则易对NVB造成损伤。
2. 直肠相关筋膜与PAN之间关系： 直肠周围存在一些重要的筋膜，其与PAN关系密切，可以作为直肠癌手术中判断PAN走行的标志。
Gerota筋膜：位于后腹膜下方，肾筋膜上方。在后腹膜与Toldt筋膜之间的间隙被称为Toldt间隙，也称为肾前间隙、系膜后间隙。Toldt间隙的经典描述为上自膈筋膜、下达盆腔髂血管水平，内侧跨越中线与对侧同名筋膜间平面相延续，外侧在侧锥筋膜三角与肾后筋膜间平面和侧锥筋膜间平面相通。笔者通过详细的解剖学研究及腹腔镜手术发现，SHP沿腹主动脉向下走行，被Gerota筋膜覆盖全程。因此，Gerota筋膜成为PAN进入盆腔之前的良好的标志物，该处应当以Gerota筋膜作为标示，手术游离平面应当在Toldt间隙中进行，避免对Gerota筋膜下方的SHP造成损伤。
骶前筋膜：是直肠后方重要的解剖筋膜结构。近年有学者认为，盆壁筋膜和骶前筋膜是两层结构，前者是腹腔壁层筋膜的延续和增厚，后者即覆盖在骶骨、尾骨内侧面及神经、骶正中动脉和骶前静脉前的筋膜。我们也认为此处筋膜应为两层。但我们认为，上层的骶前筋膜应该为Toldt筋膜向下的直接延续，其覆盖HN、骶正中动脉和骶前静脉丛；在骶前筋膜的下方还有一层筋膜覆盖于骶骨、尾骨内侧面。而骶前间隙（即所谓的'Holy plane' ）是一个位于直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的间隙。学者们关于这层间隙争议较少，我们亦认为，覆盖HN的骶前筋膜是指示神经的良好标志物，保证骶前筋膜的完整，在直肠游离过程中便不会对HN产生影响。
在Greota筋膜与骶前筋膜移行处为骶骨岬位置，由于骶骨岬将HN托起，故此处HN极度表浅，极易在手术中受到损伤，需格外注意。
直肠侧韧带：是直肠侧方重要解剖结构。我们通过详细解剖学研究发现，直肠侧韧带实际包绕的是盆神经丛直肠支和淋巴管等结构[13]。由于直肠侧韧带的盆壁附着点外侧便是HN分叉形成盆丛的位置，因此直肠侧韧带是指示盆丛良好标志。在游离直肠侧方切断直肠侧韧带时，需注意切断位置，避免过度靠近盆壁附着点，避免对盆丛造成损伤。
Denonvilliers筋膜：是一层位于直肠与泌尿生殖系统之间肉膜样致密的筋膜结构，其与盆丛的关系一直是学者们研究的热点。很多学者都指出，Denonvilliers筋膜侧方分束包绕NVB[14,15]。这与我们的发现是类似的。我们发现在S3平面水平，盆丛发出直肠支、膀胱支、前列腺支（子宫阴道支）和阴茎海绵体支等分支，走行于骶前筋膜向侧方延续的盆壁筋膜内。其中支配泌尿与生殖系统的神经发出后向前下侧走行，在Denonvillers筋膜侧方与盆壁筋膜附着处同泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖神经血管束后，穿过Denonvillers筋膜继续向前走行[16]。
另外，我们与很多学者在Denonvilliers筋膜内也发现了细小神经纤维[16,17]。同时，一些学者发现，单侧盆丛损伤后> 90%的患者仍有正常的排尿功能[1]。间接说明了双侧盆丛之间存在交通支。因此，不少学者认为，Denonvilliers筋膜内的神经便是双侧盆丛的交通支。我们的研究也的确证实Denonvilliers筋膜内既含有交感神经，也含有副交感神经。但其中的神经直径多较纤细，是否能起到交通及代偿作用，仍需进一步的研究说明。
在直肠癌根治术中，Denonvilliers筋膜是NVB及盆神经丛良好的标志物，其与盆壁筋膜附着点外侧便是盆丛泌尿生殖支汇合形成NVB的位置，而Denonvilliers筋膜又可能是双侧盆丛交通支走行的通路，因此在保护PAN时我们不建议切除Denonvilliers筋膜，而应以Denonvilliers筋膜作为标志，于Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙作为游离平面进行直肠前方的游离。即使由于肿瘤侵犯必须切除Denonvilliers筋膜时，我们也建议施行'U'形切除，避免对其侧方的NVB造成损伤。
三、FOPANP技术的步骤及技术要点
结合上述PAN与直肠周围筋膜之间的关系，我们完全可以这些筋膜作为PAN位置的标志物，在不对PAN进行游离暴露的情况下完成直肠游离，从而对PAN进行保护。
游离乙状结肠系膜时，需要准确进入Toldt间隙。再沿腹主动脉将间隙向头侧、尾侧延伸，头侧达肠系膜下动脉根部进行游离、清扫淋巴结并结扎切断肠系膜下动静脉。将Toldt间隙向尾侧延伸达骶骨岬处。这时便可看到呈'白发'状的纤维充斥Toldt间隙中，可将纱布块伸入Toldt间隙中，自腹侧向背侧进行钝性分离，使Toldt筋膜从后腹膜上完整剥离下来。游离完成后可见Toldt筋膜完整覆盖于IMP、输尿管和生殖血管表面。结扎并切断肠系膜下静脉后继续完成乙状结肠系膜的游离。
将乙状结肠系膜提起，充分暴露骶前间隙，沿骶前筋膜表面向骨盆尾侧游离达盆隔。此时需格外注意凸起的骶骨岬，避免走入错误平面，损伤骶前筋膜。将游离好的骶前间隙向侧方延展达直肠侧韧带。
再游离右侧直肠侧韧带。将直肠牵向左侧，给予适当张力使直肠侧韧带充分延展。沿直肠侧韧带与盆壁附着处自头侧向尾侧切断直肠侧韧带。此时需注意以下几点：（1）切除速度切忌过快，因直肠侧韧带中可能有直肠中动脉及直肠分支血管走行，过快切除可能导致凝血效果差；（2）切除时不可紧贴盆壁筋膜，避免能量器械的热刺激影响直肠侧韧带外侧的盆丛；（3）切忌过度牵拉直肠侧韧带，避免行成'帐篷' ，将盆丛拉入切除范围之内。游离结束右侧后，同法游离左侧直肠侧韧带。
助手协助充分暴露，于腹膜反折处切入，进入Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的直肠前间隙中。由于直肠前间隙并不似骶前间隙疏松，故不可采取先打隧道再向侧方延展的方式进行游离，而需沿直肠前间隙整体推进。前方游离需注意以下几点：（1）整个游离过程中需保证Denonvilliers筋膜完整，如在游离过程中看到精囊腺，则意味Denonvilliers筋膜已发生破损，需及时调整游离平面；（2）盆腔侧前方Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜汇合线（截石位约2点、10点）是整个直肠游离难点之处，此处组织结构致密不易分离，且其外侧即NVB，因此切不可过度牵拉，若此处术中出血，则意味盆壁筋膜受损，需及时止血并调整手术平面；（3）当肿瘤位于直肠前方，或侵犯Denonvilliers筋膜需将其切除时，可于腹膜反折向头侧约1 cm处切入，进入Denonvilliers筋膜前间隙进行游离，游离步骤与之前类似；在切断该筋膜时不可过度靠近Denonvilliers筋膜与侧盆壁融合线，亦不要过度牵拉Denonvilliers筋膜，以避免形成'帐篷效应' ，损伤NVB。
在直肠癌根治术中施行FOPANP，尤其在腹腔镜下施行该手术，须有一个稳定的团队进行配合，腹腔镜设备也建议选用高清设备，以保证能在术中充分辨认各个筋膜结构，并及时评估筋膜的完整程度。
四、结语
直肠癌根治术中的'膜'引导盆腔植物神经保护技术，是建立在详细盆腔局部解剖基础上的一项新的PANP技术，它的优势在于全程不刻意暴露PAN，且保留筋膜对PAN的屏障作用，从而将术中、术后各种对PAN的影响降到最低。下一步的研究中，我们将对直肠周围结构进行更为详细的解剖学及组织学研究，构筑完整的盆腔模式图，进一步完善FOPANP的理论基础。并在此基础上进行临床对照试验，评估FOPANP的技术效果。
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