|
直肠癌术中保留神经的方法与注意事项
徐 徕1，钱易婍2，肖 毅1 中国实用外科杂志2017,37(6):683-685
作者单位：1中国医学科学院 北京协和医院基本外科，北京100730；2清华大学医学院，北京100084 通信作者：肖毅，E-mail：Xiaoy@pumch.cn
如何保护神经及其功能一直以来是结直肠外科医生关注的话题。在20世纪80～90年代，随着全直肠系膜切除（TME）理念的普及，直肠癌术后局部复发得以较好的控制［1-2］。直肠癌术后的生活质量问题逐步成为结直肠外科的关注点。早在1983年日本学者土屋周二［3］首先提出保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直肠癌根治术，从一定程度改善了病人术后的泌尿生殖功能。此后在不影响根治性的前提下，如何更好的保留病人的性功能和排尿功能是结直肠专科医生一直追求的目标。PANP的直肠癌手术从早期直肠癌逐渐推广到严格选择的部分进展期直肠癌病人中，没有明显影响肿瘤学疗效，泌尿生殖功能的保护取得了一定的效果［4-5］。本文就直肠癌手术过程可能面对的盆腔自主神经以及术中保护措施和注意要点做一简单的介绍。
男性的排尿和性功能由盆腔自主神经（交感神经、副交感神经）和躯体神经（主要为阴部神经）共同支配和相互协调完成。盆腔自主神经包括上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经（勃起神经）、盆腔神经丛、盆腔神经丛传出神经的分支构成，其中上腹下丛和腹下神经属于交感神经，后三者属于副交感神经或混合神经［4，6-7］。 交感神经纤维起源于交感神经节（T12-L2）分为两条通路：（1）上腹下丛：由腹腔神经丛在主动脉前方呈网状分布，绕过肠系膜下动脉根部，在主动脉末端分叉处的前方分成左右两束腹下神经（骶前神经），沿骨盆壁髂内动脉内侧下行到盆腔形成盆神经丛。（2）骶交感干：是腰交感干的延续，在髂动脉后方进入盆腔，每侧交感干有3~4个神经节，然后发出节后纤维。射精功能由交感神经控制。 副交感神经起源于S2-S4的内脏传入纤维，由相应骶孔发出后进入骨盆神经丛下角构成盆内脏神经，主要控制勃起和排尿功能。它同腹下神经及骶交感神经发出的节后纤维共同构成盆腔神经丛，其位于腹膜反折下直肠两侧，呈菱形或三角形的网状分布。然后再从盆腔神经丛发出分支形成直肠丛、膀胱丛和前列腺丛等次级神经丛，与髂内动脉的分支伴行，分布于相应器官（见图1）。
PANP手术应以肿瘤根治性切除为前提，在此基础上尽可能保留自主神经。目前PANP手术的分型基本都采用Sugihara等［4］提出的方法，分为4型：Ⅰ型为完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型为切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛；Ⅲ型为切除腹下神经丛，保留一侧盆腔神经丛；Ⅳ型为完全切除盆腔自主神经。Lange等［8］研究发现，所有切除上腹下丛（腹下神经），保留下腹下丛（盆腔神经）即行PANPⅡ型手术的病人均保留了勃起功能，而保留上腹下丛的病人几乎都保留了射精功能，从而证实了盆腔自主神经的不同功能。目前腹腔镜技术在直肠癌手术中广泛应用，以下笔者将按照腹腔镜直肠前切除的手术步骤对术中盆腔自主神经的保护要点及易损伤点进行介绍。 2.1 起始及腹下神经的保护 腹下神经由上腹下丛在左右髂总动脉分叉处往下延续而成，分为左右两支，在直肠脏层筋膜外，输尿管内侧与之伴行向外下方走行（见图2）。中间入路的腹腔镜直肠癌手术，基本遵循直肠系膜与后腹膜间的黄白交界线作为手术的切入点，进入Toldt间隙后，即可见神经束前后层面均为疏松容易分离且缺乏血管的间隙（见图3）。双侧腹下神经与中上段直肠解剖关系密切，且神经丛本身的层面较薄，有时会将其误认为归属肠系膜表面的结缔组织。
手术要点：在起始切开腹膜窗口进入直肠系膜后方间隙后，再次确认是否处于正确的解剖层次中。辨认要点为直肠系膜面比较光滑，与神经纤维之间缺乏实质性的黏连，轻推即开，而后方神经纤维与骶前筋膜间则有多支盆内脏神经分支相连，不易推开。若疑似误入神经束后方层面时，不可轻易离断其间可疑的神经束，须仔细分辨找到正确的直肠系膜光滑面后再继续向上下游离。 2.2 根部清扫及上腹下丛神经保护 肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部周围的自主神经丛包括：（1）腹主动脉丛：位于IMA上方，覆盖于腹主动脉前方及侧方的网状神经丛。（2）上腹下丛：位于IMA起始部与腹主动脉分叉腹下神经起点之间的区域。在IMA起始以下的上腹下丛左右侧束支及其在腹主动脉表面形成的束间网状交通支，在该处呈“V”形分布。（3）肠系膜下丛：围绕IMA根部及其分支血管分布，是IMA血管鞘的重要成分。 IMA根部淋巴结是直肠癌的主要淋巴转移路径，而IMA根部的神经束也是盆腔自主神经的起始。因此，手术中对其根部进行清扫提升根治程度的同时也增加了其周围自主神经损伤的可能性。为了避免IMA根部的神经损伤，国内外众多学者关于该处的游离暴露技巧、结扎位置等保护措施进行了大量的研究［5，8］。 结合其他学者的观点和笔者的经验，术中避免损伤的要点如下：IMA的游离尽量遵循由肛侧及头侧、由腹侧到背侧的原则。在游离直肠上动脉后方间隙进入正确层面后，继续向头侧游离，逐步显露IMA与腹主动脉的夹角，在此过程中，始终抬起IMA，将IMA两侧及夹角内可见的神经网格推向后腹壁，直至完全显露IMA与腹主动脉的夹角。然后转向腹侧将IMA周围的淋巴脂肪组织向远端推扫，解剖过程可按照“下-右-上-左” 顺序环绕IMA进行直到将IMA裸化并显露其动脉分支。 众多研究者对IMA血管高位结扎的位置从距离根部0.5~2.0 cm不等［6，9］。笔者认为裸化肠系膜下动脉的起始部，既可做到第3站淋巴结的清扫，又可清晰辨认神经丛，达到保护神经功能的目的。笔者一般在距离根部1~2 cm处进行离断或者在左结肠动脉分支后进行结扎离断（见图4）。
2.3 骶前游离和盆丛及其分支保护 直肠癌手术往骶前游离过程中，在进入正确的直肠后间隙层面后，上腹下丛和腹下神经相对容易辨认和保护，难度在于直肠侧方的盆神经丛和靠近精囊腺及Denonvilliers筋膜的血管神经束这两处神经束容易损伤。盆神经丛位于髂内动脉前内侧的盆壁，由盆内脏神经和腹下神经的分支共同组成，呈菱形筛网状结构，盆神经丛发出支配直肠的自主神经走行于侧韧带中，直肠中动脉可穿过盆丛。 处理完根部血管后向骶前游离过程中，沿原来打开的间隙在直肠系膜后方沿Holy平面建立帐篷隧道式地前进，直达盆底或者肿瘤下缘2~3 cm，然后再转向两侧和前方的游离（图5a）。在盆腔深部向下游离过程中，注意勿损伤骶前筋膜及骶前静脉丛，可游离至盆底肌或者直肠系膜止点，向下游离的过程中可适时向两侧扩展，如是可见两侧的直肠侧韧带（图5b）。在处理侧韧带时应靠近直肠系膜以超声刀断开而稍远离盆壁，以免损伤发出直肠分支前的盆神经丛同时注意确切止血。 盆神经丛发出支配前列腺的神经，其部分神经纤维与Denonvilliers筋膜交织在一起，并与前列腺包膜形成精囊腺侧下方的血管神经束。Denonvilliers筋膜与直肠固有系膜的关系以及手术处理方式一直争议最大。Heald等［10］认为Denonvilliers筋膜是直肠固有系膜的组成部分，行标准TME手术时应在Denonvilliers前方的间隙进行，并将其完整切除。但也有学者认为Denonvilliers筋膜位于直肠固有筋膜前方，是独立于直肠系膜的解剖结构并且同盆神经丛的前列腺分支关系密切（图5c）。因此，在手术时应该在其后方间隙向下游离保持Denonvilliers筋膜的完整性以免损伤该处的神经束［7］。笔者趋于认同Denonvilliers筋膜位于直肠固有筋膜前方的一层致密筋膜，它覆盖在精囊腺和前列腺的表面。笔者处理该处的做法是在腹膜反折上方1 cm切开腹膜反折，然后在Denonvilliers筋膜后方与直肠固有筋膜前方的间隙向下进行，尽可能贴近肠壁，保护由盆神经丛发出的支配前列腺和精囊腺的分支。
直肠固有筋膜将直肠及系膜淋巴组织、供应血管和支配神经包绕成一个整体，有效地阻隔了肿瘤的侵犯和转移，除支配直肠的分支以外的盆腔自主神经同直肠固有筋膜间存在明确或潜在的间隙。结直肠专科医生应在术前掌握盆腔自主神经丛的解剖关系、生理功能以及走行路径后，在术中仔细辨认手术层面，注意保护可见的神经纤维，仔细体会易损伤部位的操作要点。如此沿正确层面进行的标准TME不仅有效保证了更好的肿瘤学根治效果，也有助于保留盆腔自主神经，改善病人术后的生活质量。但任何手术方式都不能适用于所有病人，PANP仅适用于肿瘤局限于直肠固有筋膜内的直肠癌，对于侵及系膜面或可疑神经侵犯的病人，尽可能的根治性切除才是主要目标，一味强调保护功能反而得不偿失。 （参考文献略） （2017-04-12收稿）
|
