医学笔记︱直肠骶骨筋膜的应用解剖（图文）

来源：孙锋医生

 随着TME手术逐渐成为中低位直肠癌的标准术式，如何更好地保留患者的性功能和排尿功能成为了越来越多的学者的共识。为了实现这一目标，我们必须熟练掌握直肠周围的环周筋膜间隙以及盆自主神经的分布等解剖学规律。这其中就涉及到我们今天探讨的直肠后方的重要筋膜结构——直肠骶骨筋膜。

引论：直肠骶骨筋膜是手术中，在分离直肠后间隙时，于第3、4骶椎平面从骶骨向直肠后方延伸的膜样结构，也被称为直肠骶骨韧带。

图（1）：直肠骶骨筋膜示意图↑↑↑

       直肠癌的全系膜切除（Total mesorectal excision，TME）手术最早由英国的Heald提出， 目前已经成为中低位直肠癌的标准术式，TME强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5cm的直肠组织。TME手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.2~7.3%之间。

        尽管目前对于TME术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议，但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术具有划时代的意义。同时，在保证直肠肿瘤根治性的前提下，如何更好地保留患者的性功能和排尿功能成为了越来越多学者努力的方向。为了实现这一目标，我们需要熟练掌握直肠周围的环周筋膜间隙以及盆自主神经的分布等解剖学规律。这其中就涉及到我们今天探讨的直肠周围的重要筋膜结构——直肠骶骨筋膜。

图（2）：标本上的直肠骶骨筋膜↑↑↑

（本图来源：王枭杰，Waleed M.Ghareeb，池畔，等.直肠骶骨筋膜的临床和尸体 标本解剖观察及其临床意义［J］. 中华胃肠外科杂志，2020，23（7）：689⁃694. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200111⁃00016.）

        有较多文献在描述直肠骶骨筋膜时，称直肠骶骨筋膜为Waldeyer筋膜，这其实是一种以讹传讹造成的概念混乱，因为Wilhelm Waldeyer在文献中最早描述了众多的盆腔筋膜，在这些描述的过程中，并没有特别强调直肠骶骨筋膜的存在。因此，将直肠骶骨筋膜称为Waldeyer筋膜、是一种对于盆腔筋膜与直肠骶骨筋膜概念的混淆。锋哥建议：以后我们将连接直肠后壁与S3~S4筋膜样的致密结缔组织，统一称为“直肠骶骨筋膜”或者“直肠骶骨韧带”，同时废弃Waldeyer筋膜的这一说法。

        直肠骶骨筋膜对于直肠癌手术存在的意义和价值主要有两点，第一、正确辨认直肠骶骨筋膜是保证肿瘤根治性的基础；第二、准确辨认直肠骶骨筋膜是防止误伤骶前静脉丛的重要保障。

        目前，学界普遍认为，直肠骶骨筋膜是由腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜在S3、S4骶骨水平融合而形成的。在进行包括TME在内的直肠手术时，术者沿着疏松的神圣平面从头侧向尾侧进行游离，当在直肠骶骨筋膜头侧的直肠后间隙游离时（即大约在第4骶椎头侧的直肠后间隙游离时），我们会发现此处的间隙内主要由少量的疏松结缔组织（“天使之发”）填充，术者分离该手术腔隙时是容易操作的，如下图（3）。

图（3）：直肠后间隙的游离（来自孙锋医生腹腔镜直肠TME术）↑↑↑

        沿着直肠后间隙继续向尾侧方向游离，术中须始终保持直肠固有筋膜环抱的直肠系膜外观的完整性，从而确保肿瘤的根治性目的。在第3、4骶椎平面，术者将遇到从骶骨向直肠后方延伸的膜样结构——直肠骶骨筋膜，手术时锐性离断直肠固有筋膜，游离的层面将由直肠后间隙进入到直肠骶骨筋膜尾侧的肛提肌上间隙，如下图（4）。

图（4）：直肠后间隙与肛提肌上间隙示意图↑↑↑

        在游离直肠系膜下端时，术者需要确认并锐性分离直肠骶骨筋膜，这不仅是对直肠癌根治术“根治效果”具有重要意义，也对保护直肠骶骨筋膜背侧的骶前静脉丛和腹下神经前筋膜覆盖的盆自主神经，具有十分重要的作用！

        其原因是：当术者错误辨认直肠骶骨筋膜这一解剖标志时，容易使正确的游离层面“失焦”，其后果有两个：第一、游离层面通过该筋膜的前方误入直肠系膜内，使直肠下段的系膜撕裂从而导致癌细胞的残留；第二、游离层面向后误入腹下神经前筋膜后方的“骶前间隙”，从而导致盆腔自主神经损伤和骶前静脉的破裂，尤其是对于过于肥胖或盆腔狭窄的患者更容易出现此种副损伤，如下图（5）所示。

图（5）：层面失焦导致盆自主神经的破坏↑↑↑

全文总结：

直肠骶骨有层膜，

骶三骶四分布着。

前面直肠后神经，

两个间隙它分隔。

切除直肠系膜时，

仔细辨认不能错。

太前影响根治性，

太后导致神经破！

（业精于勤而荒于嬉，行成于思而毁于随）