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【编者按】自1896年Jonnesco首次描述直肠周围固有筋膜以来，直肠周围筋膜长期受到忽视。直至上世纪80年代初Heald等利用全直肠系膜切除（TME）的方法治疗直肠癌，直肠周围筋膜才引起了广泛重视。过去数年来，随着腹腔镜外科的逐渐兴起，特殊的视野和操作手法使人们重新审视直肠周围筋膜及间隙的解剖，并引起越来越多的争议。该研究试图通过解剖学观察来阐明直肠周围筋膜及间隙的解剖结构。 直肠周围筋膜和间隙的环形分布模式的解剖学观察 张策 丁自海 余江 王亚楠 胡彦锋 黎浩忠 李国新 自1896年Jonnesco首次描述直肠周围固有筋膜以来，直肠周围筋膜长期受到忽视，直至上世纪80年代初Heald等利用全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）的方法治疗直肠癌，直肠周围筋膜才引起了广泛重视。过去数年来，随着腹腔镜外科的逐渐兴起，特殊的视野和操作手法使人们重新审视直肠周围筋膜及间隙的解剖，并引起越来越多的争议本研究试图通过解剖学观察来阐明直肠周围筋膜及间隙的解剖结构。 资料与方法 一、 解剖标本 Winckler法固定的成人尸体21具，其中男15具，女6具，年龄21~65岁。自髂内动脉和肠系膜下动脉起始部注入红色乳剂（溶于丙酮的86%氯乙烯和14%乙酸乙烯聚合物）以标注盆腔动脉系统。在第3和第4腰椎之间，以及股根部水平离断尸体以得到每具尸体的盆腔。15具尸体（男12、女3）使用钢锯沿下位腰椎棘突至尾骨尖部的正中矢状面切开以制作成30个半盆腔；6具尸体（男3、女3）沿着右侧骶髂关节和耻骨上支切开，以制作6个3/4盆腔。 二、 解剖操作 尸体解剖使用苏州医疗设备厂的解剖器械，在南方医科大学解剖学实验室进行，辅助解剖设备为BH-2双目标准解剖显微镜（日本Olympus公司）。将直肠周围筋膜和盆自主神经仔细游离，部分神经纤维染为黄色。观察结果用数码相机（日本Nikon公司）记录。 结 果 一、 直肠后面 在矢状面，直肠后面自前向后可解剖出3层筋膜：包绕直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜，以及与骶骨骨膜相愈着的梨状肌筋膜。直肠固有筋膜和梨状肌筋膜之间的间隙被骶前筋膜分隔为前面的直肠后间隙和后面的骶前间隙。见图1。  1．筋膜：切除乙状结肠系膜后可观察到骶前筋膜经骶岬与肾前筋膜相延续；上腹下丛位于由两侧髂总动脉和骶岬围成的髂间三角内；见图2。将乙状结肠向左侧牵引，可见直肠系膜是由直肠固有筋膜所包绕的密实的直肠周围脂肪。直肠固有筋膜后面是骶前筋膜，在S4水平以下，骶前筋膜与直肠系膜紧密愈着，直至盆底水平。骶前筋膜游离部和愈着部之间的这一交界部在外科学上称为“直肠骶骨筋膜”，或Waldyer筋膜。见图3。梨状肌筋膜位于骶前筋膜后面，在骶前孔外缘与骶骨骨膜相愈着。  2．间隙：轻轻向前牵引直肠，可见在直肠系膜和骶前筋膜之间存在一个潜在的间隙——直肠后间隙；此间隙无血管走行，可向各方向扩展。两侧腹下神经延续自上腹下丛，呈倒“V”形在输尿管内侧平行下降，对这些神经的游离必须在筋膜解剖完毕以后进行。将骶前筋膜向前内侧游离，可见其后外侧的骶前间隙，此间隙亦可向各方向扩展。见图3、图4和表1。  表 1 直肠后间隙和骶前间隙的交通 二、 直肠侧面 将直肠向头侧和外侧牵引，可见将直肠系膜固定于盆侧壁的直肠侧韧带。仔细解剖后，可见直肠侧韧带主要包含进出直肠侧壁的淋巴管和来自于下腹下丛的神经纤维。在30个半盆腔和6个3/4盆腔中，共发现11条直肠中动脉，其穿过下腹下丛后与神经纤维混合，形成直肠侧韧带。见图5。  向对侧牵引直肠，在骶前筋膜后方解剖，可见盆内脏神经主要起自第2至第4骶神经，其中来源于第3骶神经的分支最粗大。盆内脏神经穿过骶前间隙，呈现帐篷状外观：帐篷的底为下腹下丛，尖为盆内脏神经起始部。盆内脏神经自骶神经发出后，在骶前筋膜后方向前外侧走行，然后转向中线侧，与腹下神经汇合形成下腹下丛。见图6。肛提肌神经也起源于第4骶神经，但总是走行于骶前筋膜后外侧，绝不穿过骶前筋膜。于骶骨前面解剖骶交感干，可分离出同样汇入下腹下丛的骶内脏神经。见图7。  三、 直肠前面 Denonvilliers筋膜位于直肠膀胱陷凹腹膜反折尾侧、直肠和内生殖器之间，仔细解剖，可见Denonvilliers筋膜分为两叶。见图8。Denonvilliers后叶覆盖直肠前面的脂肪并向后外侧与直肠固有筋膜相延续，经典的直肠系膜后外侧部与直肠前脂肪相延续；后叶将直肠系膜前部与膀胱和前列腺分隔开来。Denonvilliers前叶向后外侧与骶前筋膜相延续，向尾侧与前列腺尖部的直肠尿道肌相愈着。Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）与后外侧的直肠后间隙相交通，Denonvilliers筋膜前叶前面的精囊后隙与骶前间隙相交通。见图9。  根据以上解剖学观察绘制直肠周围筋膜、间隙及TME外科平面的全示意图；见图10。  讨 论 Jennesco描述，直肠周围筋膜包括直肠固有筋膜和骶前筋膜，两者形成柔韧的浆液纤维性封套，将直肠系膜固定于盆壁并与邻近器官隔开。然而，“直肠系膜”是外科医生而非解剖学家所引入的一个概念。对于直肠系膜解剖及其入路的不同理解可能导致TME后直肠癌不同的肿瘤学结果。 经典的直肠系膜是指从后外侧包绕直肠的脂肪。我们发现，自第3骶椎至盆底水平，直肠被致密的脂肪组织所围绕，在后外侧方向尤为显著，可很容易地解剖和游离。在腹膜反折以下，Denonvilliers筋膜后叶所包绕的直肠前面的脂肪组织包含前往直肠的血管和神经，并将直肠前壁和内生殖器隔开。这些发现提示，与传统的观念不同，直肠系膜实际上包含后外侧部（被直肠固有筋膜所包绕的经典的后外侧脂肪）和前部（Denonvilliers筋膜后叶所包绕的直肠前脂肪）。因此，直肠后外侧的直肠固有筋膜与直肠前面的Denonvilliers筋膜后叶是相互延续的，两者围绕直肠系膜形成完整的一圈筋膜，我们将其称为第一筋膜圈—直肠固有筋膜。与认为直肠固有筋膜是“盆筋膜脏层”一部分的观点[相反，我们认为这层光滑的筋膜是直肠所固有的，与消化管其他部分的系膜筋膜相似。 骶前筋膜存在各种不同的称呼，包括“纤维脏层鞘”、“盆内筋膜”和“后外侧封套”等。我们认为，骶前筋膜是盆内筋膜覆盖骶骨前面的部分，是构成体壁的腹内筋膜系统的一部分。骶前筋膜向前与Denonvilliers前叶相延续，两者形成了围绕直肠系膜的第二筋膜圈—盆内筋膜。这一圈筋膜将直肠系膜外周的间隙分隔为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙。 Rouviere等描述了直肠和盆壁之间两个相互独立的间隙，一个在前一个在后。我们的观察结果与其类似，而且进一步发现，这两个直肠周围的间隙围绕直肠系膜呈环形分布，一个在中央一个在外周。作为胃肠系膜与体壁之间融合筋膜间隙的一部分，直肠后间隙向各个方向延伸，是TME的主要外科平面。在此外科平面内，靠近直肠系膜解剖，确保骶前筋膜的完整性是避免损伤血管和自主神经的明智选择。骶前间隙不是融合筋膜间隙的一部分，因而在直肠骶骨筋膜水平头侧不能作为TME的外科平面。在此间隙内解剖，可能引起输尿管盆自主神经和骶前静脉丛的损伤：解剖过于靠近骶骨可能引发危险的出血。直肠骶骨筋膜即通常所说的Waldeyer筋膜，实际上是骶前筋膜游离部和愈着部之间的交界，在直肠后方解剖中必须切断。 最近的解剖研究进一步澄清了“直肠侧韧带”的概念。Takahashi等认为，直肠侧韧带仅存在于活体，强调了直肠侧韧带作为低位直肠侧面淋巴引流通道的重要性。我们在固定尸体中也解剖出了直肠侧韧带，并发现其主要包含自下腹下丛前往直肠的神经纤维，偶尔包含直肠中动脉。直肠中动脉的起源和形成变异较大，但总是穿过下腹下丛并被后者分为外侧部和内侧部。直肠侧面与盆壁之间的联系也被下腹下丛分为外侧和内侧部。内侧部即为手术中通常所指的直肠侧韧带，外侧部包含盆内脏神经和直肠中动脉外侧部。在直肠手术中，过度向对侧牵引直肠可能是危险的动作，因为这可能使盆内脏神经变形，被误认为直肠侧韧带而损伤。基于这些发现，我们认为Nano等提出的“直肠蒂”（rectal pedicle）这一概念在解剖学上可能比“直肠韧带”更合理。 Denonvilliers筋膜是分隔直肠与膀胱、精囊和前列腺的薄层致密组织，对其特点存在很多争议。Lindsey等认为其无肉眼可见的分层；van Ophoven等复习了过去160年的文献后认为，从组织学角度可将Deonvilliers筋膜分为两层，“所谓的后叶实际上是直肠固有筋膜”。我们同样认为Denonvilliers包含两叶，其后叶和前叶分别是直肠固有筋膜和骶前筋膜的直接延续。这些发现促使我们提出直肠周围筋膜的环形分布模式：在直肠周围存在3个筋膜圈层，从中心向外周依次为直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜，这些筋膜以直肠系膜为中心呈环形分布。直肠固有筋膜和盆壁肌之间的间隙被骶前筋膜分隔为两个环形——中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙。 关于TME最佳外科平面的争论源于对直肠周围筋膜和间隙解剖的不同理解。我们认为，理想的外科平面是直肠后间隙及其在直肠周围的延伸：后面为直肠后间隙，侧面为下腹下丛内侧的间隙，前面为Denonvilliers两叶之间的间隙（直肠前间隙）以及头侧的左结肠后间隙。进入骶前间隙可能引起盆自主神经和骶前静脉丛的损伤；但在直肠骶骨筋膜水平尾侧，此处直肠后间隙由于骶前筋膜与直肠系膜相互愈着而消失，骶前静脉丛和盆自主神经由于接近盆底而较少分布。从胚胎学角度来看，直肠后间隙是原肠发育过程中，后肠和盆壁之间相互愈着所产生的融合筋膜间隙的一部分，是TME的天然外科平面。在这一环形的外科平面中，唯一阻碍直肠系膜向尾侧游离的刚性障碍是直肠侧韧带。 参考文献略。 |
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