作者：常毅 刘海龙 江慧洪 李阿建 王文超 彭健 吕亮 潘志辉 张勇 肖毅华 林谋斌 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(10)
胚胎学研究表明，脏筋膜实际属于迁移筋膜，其形成首先是器官的移位，如肾脏从盆腔骶骨的腹侧上升到腰部，这会导致结缔组织纤维呈线性排列，以后在原位'二次生长'，进一步压缩并致密化而演变为筋膜的组织形态。因此，从腹盆腔筋膜的延续性来理解脏筋膜与直肠固有筋膜的关系应更为合适。笔者认为，从筋膜的延续性来看，直肠固有筋膜和脏筋膜应该是两层独立筋膜。这个观点牵涉到对Toldt筋膜的认识，对于Toldt筋膜的认识有两种对立的观点。一种是Hayes于1950年提出的经典解剖观点，他认为Toldt筋膜是融合筋膜，融合筋膜是两层间皮细胞融合后，间皮细胞消失而形成一层不可分离的结缔组织层，融合筋膜的内部结构是无法剥离的。另一种是Coffey的观点，他采用尸体解剖和ZBrush数字雕刻和绘画软件相结合的方法证实，Toldt筋膜是一层间隙，表现为结肠系膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）之间潜在的、无血管的、易扩展的疏松结缔组织，是手术的适宜平面，因此也称为系膜-筋膜平面（mesofascial interface）。Coffey的观点能够合理地解释筋膜和系膜的延续性，从而说明直肠固有筋膜和脏筋膜是两层独立筋膜。首先，降结肠系膜从上到下依次延续为乙状结肠系膜和直肠系膜,这已被临床实践所证实。2009年，Hohenberger等提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的理念，其核心解剖基础就在于结肠系膜是直肠系膜延续而来。2016年，Coffey和O′Leary应用图像软件最终证实，肠系膜是一个从十二指肠空肠曲到直肠的完整而连续的结构。Gao等与Culligan等的解剖研究进一步表明，尽管在胚胎期背系膜与腹后壁的壁腹膜发生了融合，但构成结肠系膜边界的筋膜是始终独立存在的。而并非很多经典教科书所认为的升、降结肠失去了外科系膜。承认构成降结肠系膜的结肠筋膜是独立存在的，那么其延续至盆腔就应该成为构成直肠系膜的直肠固有筋膜。从筋膜的延续性来讲，Muntean将直肠固有筋膜称之为直肠筋膜更为合理；降结肠系膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）之间的Toldt筋膜延续至盆腔即为骶前间隙；肾前、肾后筋膜融合后形成尿生殖筋膜延续至盆腔称之为脏筋膜，见图5。两层独立筋膜的观点就可以解释清楚直肠后方两个无血管间隙的原因，一个位于直肠固有筋膜和脏筋膜之间（见图5红星标记处），一个位于脏、壁筋膜之间（见图5蓝星标记处）。直肠固有筋膜和脏筋膜是两层筋膜的观点对手术有指导意义。脏筋膜也称为尿生殖筋膜，包裹有腹下神经，从膜解剖的观点来讲，这层筋膜应该保留，因此TME的手术平面应为直肠固有筋膜与脏筋膜之间，但在Waldeyer筋膜水平以上，直肠固有筋膜与脏筋膜之间的这个平面呈现为细隙状，没有脏、壁筋膜之间的层面明显。直肠固有筋膜与脏筋膜在Waldeyer筋膜水平处融合，在此处层次界限变得不清，而一旦切开了这个融合，手术层次再次变得'豁然明朗'，在Waldeyer筋膜水平以下，直肠固有筋膜与脏筋膜之间平面非常明显，表现为无血管的疏松结缔组织。理论上讲，Waldeyer筋膜水平以下手术层次应该依然在直肠固有筋膜与脏筋膜之间，是因为包含有腹下神经的脏筋膜在直肠前侧方走行于这个平面背外侧，脏筋膜是保留的，但实际上因为手术操作角度的问题，手术层面很容易进入脏、壁筋膜平面，见图5红星标记处，因此TME手术实际跨越了两个平面。在前方脏筋膜与Denonvilliers筋膜汇合，盆丛位于这个汇合部的外侧，脏筋膜和直肠固有筋膜之间的这个平面的存在，可以从膜平面的角度合理地解释保神经功能的解剖学基础。两层筋膜的观点也可以阐明经肛全直肠系膜切除术经肛和经腹两个途径层面不一致的原因，由于壁筋膜反折，经肛途径往往容易进入脏、壁筋膜平面，而经腹途径则容易进入直肠固有筋膜和脏筋膜的层次。综上，认可直肠固有筋膜和脏筋膜是两层筋膜，将会改变传统上认为TME'神圣平面'是脏、壁筋膜之间平面的观点，同时也对直肠系膜的解剖学范围提出了新的理解。参考文献【略】
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