摘 要 膜解剖在本质上还是传统肿瘤外科的思维，认为肿瘤细胞的转移是没有方向的，但是由于膜的存在导致系膜封闭，使得肿瘤细胞局限，因而通过膜平面可以达到完整系膜切除而根治肿瘤。实质上还是强调肿瘤的扩大切除，注重切缘的安全距离。但是这个理论在解剖学上存在争议，主要在于系膜"信封"是否存在和"神圣平面"能否达到完整系膜切除。基于发生解剖学的"腔室"理论认为，肿瘤细胞的转移并不是无序、没有方向的，而是在相当长的一段时间内滞留于同一胚胎起源（原基）的"腔室"内，是边界的抑制效应而非筋膜的阻挡使得肿瘤细胞局限。由于同一原基形成的胚胎源性整体在形态上可能是分离的，因而，强调"腔室"的完整切除而并不关注切缘。全直肠系膜切除的根本机制在于直肠腔室包括直肠及其系膜的完整切除。腔室理论的提出将有可能改变肿瘤外科的手术原则，即以腔室而非器官为中心进行手术。 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）提出了外科系膜的概念，倡导基于"神圣平面"（Holy plane）进行手术，改变了传统外科解剖学注重器官和血管的观点，引领了第三代外科解剖——"膜解剖"的发展。实际上，膜解剖并非新鲜事物，Coffey曾指出，膜解剖已存在超过一个世纪，之所以没有得到广泛的临床实践，主要在于外科医生对于"膜"认识上的巨大差异。 现代外科解剖学认为，"膜"并非单层筋膜结构，而是一个多层次的、可以扩展的平面或间隙，Molmenti等的筋膜间平面（interfascial plane）以及Ishikawa等的联合筋膜平面（combined interfascial plane）概念的提出充分体现了这一观点。因此，外科"膜解剖"实际上应该包括解剖平面和手术层次两方面的研究。研究"膜解剖"不应局限于追求平面操作的出血少、神经损伤小等技术上的完美，而在于理解"膜解剖"理论应用于肿瘤治疗的机制，进而从"膜"构成的多个解剖层面中选择合理的手术层次。 一、以"膜解剖"理论来认识"神圣平面" TME手术层面是Heald所界定的"神圣平面"（Holy plane）。从"膜解剖"角度可以这样来理解TME层面建立的理论基础：直肠固有筋膜是脏筋膜的一部分，故而直肠系膜可以理解为由脏筋膜包裹的直肠侧后方的血管、淋巴和脂肪组织，见图1。 由于筋膜的阻挡，使得肿瘤细胞难以逾越，构成了系膜"信封"，Heald称之为依照胚胎来源界定的组织信封。因此，完整的系膜切除是肿瘤根治的关键。理论上讲，可以完整切除系膜"信封"的手术层次位于脏、壁筋膜之间，也就是所谓的"神圣平面"。 实际上，Heald理论在本质上还是没有脱离传统肿瘤外科的思维。传统观点认为，肿瘤细胞的转移是无序和没有方向的，并没有组织边界，因此手术强调肿瘤受累器官和邻近组织的广泛切除（wide excision），强调安全切缘。Heald的理论如果成立要满足两个条件：（1）系膜"信封"在解剖学上确实存在；（2）系膜"信封"在技术上可以做到完整切除。  实际上，用"膜解剖"来阐释TME理论在这两个方面都存在缺陷。具体： （1）直肠系膜由直肠固有筋膜从直肠侧后方包裹，因此前方是开放的，而正是由于前方Denonvilliers筋膜存在，使得直肠系膜在理论上成为一个封闭"信封"的可能，见图1。但Denonvilliers筋膜不大可能成为"肿瘤难以逾越的平面"，这是因为Denonvilliers筋膜在女性中是否存在一直存在争议。本团队进行的尸体解剖研究显示，仅19%的女性可以发现Denonvilliers筋膜。 甚至有学者否定了女性Denonvilliers筋膜的存在，并认为可能是把碎片状的膜样结构误认为Denonvilliers筋膜。Kim等利用组织学的方法，通过对7~16周胚胎和胎儿的观察，对Denonvilliers筋膜的争议给予了合理的解释，并证实了Denonvilliers筋膜实际存在3种形态：致密的单层状、多层状以及碎片状结构。因此，如果作为TME核心理论基础的"系膜信封"存在不封闭的可能，那么是应该提出质疑的。 （2）经典解剖认为，盆丛是结缔组织包围的神经纤维群的网状集合体，轮廓为四角形，腹下神经与其后上方相连，盆内脏神经与其后下方相连，从其前上角到前边发出数条膀胱神经纤维。本团队的解剖研究发现，盆丛实际上可以分为两种类型：一种称之为聚集型，也就是传统解剖所描述的盆丛；另一种为弥散型，表现为片状神经-筋膜交织，并无固定的形态，神经和筋膜之间几乎不能分离，见图2。 盆丛的具体位置位于脏筋膜与Denonvilliers筋膜汇合部的外侧，因而位于直肠的前侧方，见图3。这与日本学者的观点是不一样的，高桥孝认为，盆丛位于直肠侧方、脏筋膜的外侧，直肠中动脉穿过盆丛。鉴于盆丛的形态和位置，笔者以为即使进入TME的正确层面也不能保证系膜的完整切除。TME的理论平面实际上位于脏筋膜和腹下神经之间，对于弥散型的盆丛，无论是锐性还是钝性分离，都很难将脏筋膜和腹下神经分离。即使是聚集型盆丛，由于盆丛位于脏筋膜和Denonvilliers筋膜汇合部的外侧，为了避免损伤盆丛，经常采用Heald所倡导的"U"形切除，见图3。这将不可避免地遗留有直肠前侧方的系膜。 以膜平面来解释TME实际上还有一个困惑，即实际手术平面和理论手术平面的不一致性，这主要牵涉到对直肠固有筋膜和脏筋膜的解剖关系，笔者认为，脏筋膜和直肠固有筋膜是两层独立筋膜，腹下神经位于脏筋膜内侧应予保留，见图4；这样手术平面实际位于直肠固有筋膜和脏筋膜之间，见图1和图5红星标示；而非脏、壁筋膜之间，见图1和图5蓝星标示。笔者团队专门对此进行研究，相关论著文章见本期942页。这个概念的变化会引起对于直肠系膜解剖学范围认识的改变。由于脏筋膜和Denonvilliers筋膜汇合，直肠固有筋膜和脏筋膜之间这个平面的延伸将位于Denonvilliers筋膜的背侧，直肠系膜因而不能形成封闭的环状。 二、以"腔室"学说来阐释TME Heald的理论并不能从解剖学上阐释TME改善预后的原因，但基于发生解剖学（ontogenetic anatomy）的"腔室"理论却能给予完美的解释。"腔室"理论认为，肿瘤细胞的转移并不是随机的，而是在相当长的一段时间内滞留于同一胚胎起源（原基）的"腔室（compartment）"内，或称"形态发生学单位"组织内。 转下文 |
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