2006年，我国首个《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》发表，对腹腔镜结直肠癌根治术的规范与推广发挥了重要作用。2006年NCCN《结肠癌临床实践指南》开始推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治手术，确立了腹腔镜在结肠癌手术中的地位。 随着COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051研究结果提供了相应的高级别循证医学证据，2016年NCCN《直肠癌临床实践指南》建议腹腔镜直肠癌手术在遵循一定原则的前提下应用于临床实践。至此，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹腔镜手术，已具备了充分的依据。在具体手术操作方面，中低位直肠癌遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，可降低术后局部复发率，提高5年生存率。 随着2009年完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念的提出，结肠癌手术切除的范围和质量控制也具备了更严格细致的标准。TME和CME原则的提出，为腹腔镜结直肠癌手术的规范化普及与推广提供了更为坚实的理论基础和实践标准。可见，相隔12年后，无论是腹腔镜技术本身，还是结直肠癌手术理念，均已发生较大变化。 2018年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组和中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会等的组织下，国内腹腔镜结直肠外科领域专家对该指南进行了修订与更新，主要更新内容包括适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标志与消化道重建等方面，现将更新要点介绍如下。 一、手术适应证 新版指南中，将适应证更具针对性地聚焦于结直肠癌，而非如旧版中将炎性肠病等多种良性疾病亦纳入其中。并且，更为细致地将适应证分为两部分，即术前分期为Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌，和Ⅳ期结直肠癌的局部根治性手术。对于手术禁忌证，则基本保留原内容，将肿瘤广泛浸润周围组织、结直肠癌急诊手术（如急性肠梗阻、肠穿孔等），列为相对手术禁忌证。这也与目前最新版本NCCN指南的原则相符。 二、手术设备和器械 由于近年来三维高清腹腔镜摄像与显示系统技术的不断进步，三维腹腔镜已在国内获得广泛应用，特别是在胃肠手术中的应用更为广泛。三维腹腔镜可提供深度视觉，可使术者在腹腔镜下进行结直肠解剖层次与间隙的分辨、膜解剖的认识、淋巴结的清扫、盆底肛提肌附着点的辨认时拥有更佳的手术体验。 一系列的临床研究结果亦证实了其在结直肠癌手术中的优势。因此，新版指南中，三维腹腔镜摄像与显示系统亦被纳入腹腔镜手术可选的常规设备中。 三、手术切除范围 2009年CME原则的提出，除了对高位血管结扎和淋巴结清扫有了明确要求外，对于膜的完整性亦提出了严格的标准。因此，新版指南将CME原则引入腹腔镜结肠癌手术切除范围的要求中，在旧版本腹腔镜'直肠部位手术遵循TME原则'的基础上，新增了'结肠癌根治术推荐遵循CME原则'的内容。此外，旧版中在描述肠段切除范围特别是直肠远切缘长度时，仅提到了中低位直肠癌远切缘通常应达到2 cm。 事实上，肿瘤在直肠壁内的纵向播散程度，往往受肿瘤部位、肿瘤分化程度、肿瘤T分期等多种因素影响，近年来随着新辅助治疗的应用，对低位直肠癌肿瘤远切缘的要求也有一定改变；因此，新版本中除了增加对中高位直肠癌远切缘的要求，更进一步细化了对低位直肠癌远切缘的要求：中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2 cm；对T1~2期直肠癌或T2~4N0~1期且行新辅助治疗有效的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤1 cm亦可行。 四、淋巴结清扫 旧版指南中并未单独描述对淋巴结清扫的要求，而随着腹腔镜手术技术的不断提高，作为针对结直肠癌的根治性手术，其对淋巴结清扫的要求也越来越高。因此，本次指南更新中，将淋巴结清扫作为一项独立的基本原则予以强调。 在借鉴《日本大肠癌诊疗规范（第7版）》并结合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》要求的基础上，新版指南中，根据术前评估和术中探查情况，针对不同的T分期与N分期，来决定术中淋巴结清扫范围（D1、D2或D3）。具体的清扫范围即第1、2、3站淋巴结清扫范围，则根据肿瘤部位特别是其所处的供血动脉系统加以区分。 此外，还结合CME原则，对于一些特殊部位的结肠肿瘤给出淋巴结清扫范围的建议。例如结肠肝曲癌建议清扫胰头部上缘淋巴结及沿胃大弯侧网膜血管弓分布的淋巴结，横结肠癌建议清扫沿胃大弯侧10~15 cm网膜血管弓分布的淋巴结，结肠脾曲癌建议清扫胰尾部下缘淋巴结。 五、手术入路 腹腔镜结直肠癌根治术手术入路选择受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多因素影响。手术入路包括初期借鉴开放手术的外侧入路，目前已成为共识、可适用于绝大多数腹腔镜结直肠癌根治术的中间入路（证据级别1B）；近年来尾侧入路、头侧入路乃至经肛门入路等各种新型手术入路也被列入新版指南的讨论范围。 新版指南中，对不同部位的腹腔镜结直肠手术，包括右半结肠癌根治术、左半结肠癌根治术、乙状结肠或直肠癌根治术等，均提供了常用的手术入路。这些手术入路都是近年来由国内外多个腹腔镜结直肠专科或中心报告，并引起广泛关注的入路，且均以简化手术流程、增加手术流畅度、提高手术安全性为目的，使操作者能够更方便、更安全地实现充分合理的淋巴结清扫。 其中部分手术入路已相当成熟，并已获得较广泛的开展和应用，如以中间入路为基础的一系列改良或联合入路，包括腹腔镜右半结肠癌根治术中的完全中间入路、联合中间入路、翻页式中间入路和尾侧中间入路，以及腹腔镜直肠癌根治术中的头侧中间入路等。 此外，经肛门入路腹腔镜直肠癌TME手术是一种全新的手术入路，由于其对低位直肠癌，尤其对男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤较大、直肠系膜肥厚、直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等'困难骨盆'患者更具优势，因此近年来成为广受关注的热点。新版本对其亦进行了客观的表述，希望引起同行的重视，推进实施相关的设计良好的临床研究，以期在今后一段时间内获得高级别循证医学证据。 六、腹腔镜下关键解剖标志 近年来，随着高清、超高清或三维腹腔镜摄像和显示系统的应用，腹腔镜结直肠手术技术本身的不断提升与成熟，术者对腹腔镜下解剖的认识亦不断加深。对此，新版指南中增加了对腹腔镜下一些关键的解剖标志的描述，这些解剖标志往往对结直肠手术的根治性、安全性或功能保留等关键问题具有重要意义。如腹腔镜右半结肠癌根治术中的Henle干及其属支的解剖，腹腔镜中低位直肠癌根治术中盆腔自主神经、Denonvillers筋膜和神经血管束等的解剖。 新版指南中，对盆腔自主神经的描述主要集中在术中较易发生损伤的部位，如腹主动脉丛、上腹下丛、下腹下神经、下腹下丛和盆丛。通过对这些神经的解剖学特点和最新进展的描述，并结合相关手术操作注意点，以强调术中盆腔自主神经和相关功能的保护。 目前对于是否保留Denonvilliers筋膜仍存争议。新版指南中强调了Denonvilliers筋膜后叶后方有完整的直肠固有筋膜，两者间存在可游离解剖平面；建议操作时于腹膜反折上方0.5~1.0 cm处切开，可顺利进入Denonvilliers筋膜前叶与前列腺筋膜间的无血管间隙，向远端分离至精囊腺尾部，于双侧血管神经束内侧呈倒'U'形离断Denonvilliers筋膜，进入直肠前间隙，既可保护神经，又可保证直肠固有筋膜完整性。 对于右半结肠手术中的Henle干，根据结肠静脉属支不同将其分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分别代表有0、1、2、3支结肠静脉属支汇入其中。以求对手术中这一既关系到淋巴结清扫与系膜完整性，又易引起出血的解剖结构获得充分的认知，并引起必要的重视。 七、消化道重建 消化道重建是腹腔镜结直肠癌根治手术中重要的环节。新版指南中亦将其作为一个独立的要点列出。随着腔镜下吻合器械如直线切割缝合器的改良，以及腔镜下缝线产品如倒刺线的应用，全腹腔镜下消化道重建在结直肠癌根治术中的应用也逐渐增多。因此，除了常规的小切口辅助体外消化道重建外，新版指南中增加了对完全腹腔镜消化道重建的介绍。 利用小切口辅助进行消化道重建，根据肿瘤部位的不同选择不同方法。 （1）结肠癌根治术消化道重建：右半结肠切除术后消化道重建方式为回肠结肠吻合，横结肠和左半结肠切除术后为结肠结肠吻合；吻合方式均分为端端吻合、侧侧吻合和端侧吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用侧侧吻合或端侧吻合。吻合方式选择多取决于吻合口张力和术者习惯。采用器械吻合后，亦可采用可吸收线行间断或连续缝合加固吻合口。 （2）直肠癌根治术消化道重建：其吻合方式多采用端端吻合。目前绝大多数结肠直肠端端吻合均采用双吻合器的器械吻合。对部分具有强烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可采用括约肌间切除后结肠肛管经肛门手工吻合。 全腹腔镜下结肠癌根治术消化道重建主要是采用直线切割缝合器行侧侧吻合，包括常见的顺蠕动法（overlap法）和逆蠕动法（功能性端端吻合）。而随着经自然腔道内镜外科理念和技术的发展，在直肠癌根治术中更多地采用经自然腔道取出标本、反穿刺或经肛门内镜显微技术等，经肛门或阴道等自然腔道取出标本，再借助吻合器械完成腹腔镜消化道重建。 这些技术在保证肿瘤根治性基础上，使创伤更小、切口更隐蔽，但均不同程度存在手术适应证范围较窄（需肿瘤T分期较早、体积较小），腹腔内污染和肿瘤播散风险大等不足。有研究结果显示：腹腔镜结直肠癌根治术经自然腔道取出标本患者手术时间、术后疼痛程度均优于传统腹腔镜手术，并保证了远期肿瘤学疗效。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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